靶沃实鉴-第3期-专家信息收集表

1. 专家姓名:
2. 专家任职医院
3. 专家所属科室
4. 专家职称
5. 参会日期
6. 参会角色
7. 专家身份证号码
8. 专家手机号码
9. 专家开户行全称-精确到支行
10. 开户行省、市
11. 专家银行卡号
12. 专家身份证照片(正面)
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13. 专家身份证(反面)
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14. 专家资质照片
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15. 专家签署劳务协议扫描件
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16. 所属区域
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