成都

1. 问卷编号:__________ 
评估日期
姓名:__________
性别
5. 年龄:____岁
6. 学号:__________
7. 户籍:__________
8. 民族:__________
问卷一
请认真阅读以下题目，并选择最符合自己实际情况的选项
1.法院曾判决过的关于我的案子（不包括当前案子）我有过几次违法被判有罪的经历
2.爸妈平时不怎么管我，也不清楚我一般在外面干什么。
3.我有时上课时会弄出点动静，好引起老师和同学注意。
4.我认识的人中有人经常做以下事情:吸烟、喝醉酒、拿别人或者商店里的东西、瞒着父母和老师不去上学、泡网吧、向别人索要保护费、打骂别人、其他。
5.我最近经常喝酒。
6.我还没找到特别感兴趣的体育项目(或学校社团、班干部工作、团组织活动、学校或社区志愿服务、兴趣班、户外活动、其他团体)，所以目前没怎么参加。
7.我对自己非常有信心，有时可能显得不太谦虚，会多说点自己的事。
8.我很崇拜那些敢冒险、为朋友出头的人，虽然知道他们做的事不对，但觉得他们挺讲义气或有胆。
9.曾在假释（或缓刑）期间，规定要求要做的有些事，我没做到。 
10.我喜欢按自己的想法来做事，有时不太听得进爸妈说的话。
11.我有时在学校里因为一些事情和别人有过比较激烈的争执，甚至动过手。
12.当我和别人发生冲突时，有时会控制不住动手。
13.我习惯自己的事自己扛，不爱找人帮忙。
14.曾在学习改过期间，趁着监管不注意的时候，我自行离开了学习场所。
15.爸妈经常对我大吼大叫、动手打我，家里的规矩也很严
16.我在学习上遇到困难，成绩不太理想
17.我的好兄弟（好闺蜜）经常做以下某些事情:吸烟、喝醉酒、拿别人或者商店里的东西、瞒着父母和老师不去上学、泡网吧、向别人索要保护费、打骂别人、其他。
18.我几乎每天都会碰香烟（或电子烟），没事就来两口解闷。
19.当我沮丧或愤怒时，有时会控制不住自己的行为。
20. 之前规定过只要做到一些要求的事情就不用去专门学校或少管所，但我没能做到。
21.我的监护人管我的方式完全不一样，有的松有的紧
22.我和学校里的同学不太亲近，感觉没什么共同语言，总是玩不到一块儿。
23.我曾经从该待的地方（例如学校，家庭）自行离开，一直没回去。
24.我习惯自己的事自己扛，别人要来帮我时，一般会拒绝。
25.我容易分心，不太容易一直专注在一件事情上。
26.该题请选择 2 个 。
27.我曾有被假释的经历。
28.我曾碰过朋友带的一些东西，觉得好奇，用了之后感觉晕乎乎的，人有点飘。
29.我几乎不认识经常做以下事情的人:做运动（篮球、足球、乒乓球、游泳、跑步等）、看书、做志愿活动帮助别人、下棋（象棋/五子棋等）、其他。
30.我发现自己花在游戏（或刷视频等）上的时间很多
31.我和老师的关系处得不太好，甚至有些矛盾。
32.曾在派出所（或看守所、其他警察规定的地方）里待过一段时间。
33.我和爸爸（或者继父）关系不好，平时也没什么话说
34.我遇到不顺心的事时，耐心比较有限，容易觉得烦躁。
35.我平时大多是在打发时间解闷，要么泡在网吧（或者游戏厅）玩游戏，要么和朋友带点彩头打牌，要么在外面玩到很晚，要么刷手机短视频。
36.我有自己的想法，有时不太愿意完全按父母或老师说的做。
37.我的好兄弟（好闺蜜）经常做以下某些事情:做运动（篮球、足球、乒乓球、游泳、跑步等）、看书、做志愿活动帮助别人、下棋（象棋/五子棋等）、类似的其他。
38.我有时不太想去上学，就自己决定不去了，也没跟老师说。
39.我当前被处理的案子，算在我名下的有几个罪名。
40.我和妈妈（或者继母）关系不好，平时也没什么话说。
41.我暂时还没有固定的个人爱好（不包括不良嗜好）。
42.有时我可能没太在意自己说的话或做的事，会让别人不舒服。 
43.我平时更关注自己的事，不太注意别人的处境和感受。
44.该题请选择是。
45.我最近没打算工作，也没去找工作。
46.我曾经为了上网或者别的消费，通过一些不对的方式搞了点钱。
47.面对讨厌的人，我会忍不住说一些伤人或难听的话。
问卷二
指导语：本问卷调查的是你（16 岁以前）的成长经历。请根据你的体会在每道问题后面选择最适合你的情况。在成长的过程中下列情况出现的频率：1 从不，2 偶尔，3 有时，4 常常，5 总是。
选项没有对错之分，请你仔细阅读每一题的描述，并根据自己的实际情况，选择最能代表你的实际情况的选项
题目（其中19.20.21.23.24.25.27涉及隐私，如有特殊情况可选择不回答）
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 常常
  • 总是
1.我吃不饱
2.有人照顾我、保护我
3.家里有人喊我“笨蛋”、 “丑八怪”等侮辱性称呼
4.父母酗酒以至于无法照顾家庭
5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般
6.我总是只能穿脏衣服
7.我能感受到家里人爱我
8.我觉得父母希望从来没有生过我
9.家里有人打我造成很重的伤，以至于要去医院
10.我对家中现状满意，没什么想改的
11.家里有人打得我鼻青脸肿或伤痕累累
12.家里有人在惩罚我时使用皮带、棍子或其他硬物
13.家里人彼此互相关心
14.家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话
15.我觉得我受到了身体上的虐待
16.我的童年是美好的
17.我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
18.我觉得家里有人憎恨我
19.家里人关系很亲密
20.有人试图以性的方式触摸我或让我抚摸他
21.有人威逼或引诱我同他做性方面的事
22.我的家是世上最好的
23.有人试图让我做或看性方面的事
24.有人猥亵我
25.我认为我受到了情感上的虐待
26.如果我需要，会有人送我去医院
27.我认为我受到了性方面的虐待
28.家是我力量和支持的源泉
问卷三
指导语：下面的 30 个问题调查得是您行为和思考的方式，想了解每个问题所描述的情况在多大程度上符合您自己
的状况。答案不存在对与错，请你仔细阅读每一题的描述，并根据自己的实际情况，选出最能代表你的实际情况的选项。
题目
  • 不符合
  • 较少符合
  • 一半符合
  • 基本符合
  • 完全符合
1.某些情况下，我会控制不住而打人。
2.我不同意朋友意见时，就当面反对。
3.我的脾气一点就着，但一会儿就好。
4.我的嫉妒心较强。
5.很烦躁时我会想到伤害自己。
6.如果有人故意找我麻烦，严重时我会揍他。
7.我喜欢否定他人的意见。
8.事情不顺利时我的烦躁会表现出来。
9.我觉得我遇到不公平的事较多。
10.很生气时我会因不小心而受伤。
11.如果有人打我，我会还击。
12.当人们干扰我时，我会毫不客气地指责他们。
13.我生气时感觉象个火药库，随时会爆炸。
14.陌生人对我过于友好时，我怀疑对方另有目的。
15.特别激动时我会忽视自身安全。
16.我比别人打架稍多一些。
17.当人们与我意见不同时，我会忍不住与其争论。
18.我难以控制自己的脾气。
19.我对某些事情感到难以忘记并依然时时为之气愤。
20.很自责时我会惩罚自己。
21.必要时我用武力维护自己的权利。
22.我容易与人发生争吵。
23.看到不顺眼的事，我容易发火。
24.我认为有＂朋友＂说我的坏话。
25.情绪不好时我会做出诸如大量吸烟、喝酒或不注意饮食等危害自身健康的行为。
26.如果周围人为难我到一定程度，我和他们会动手打架。
27.我会没理由的发脾气。
28.当别人对我特别好时，我觉得他们有所企图。
29.我很生气时，会当他人面摔东西。
30.我怀疑有人在背后嘲笑我。
问卷四
指导语：选项没有对错之分，请你仔细阅读每一题的描述，并根据自己的实际情况，在最能代表你的实际情况的选项。
题目
  • 完全不同意
  • 比较不同意
  • 不确定
  • 比较同意
  • 完全同意
1.为了保护朋友而大打出手没什么不对。
2.为了家人的需要可以去偷窃。
3.可以攻击那些危害了你家庭名声的人。
4.为了让朋友摆脱困境，可以去说谎。
5.背后议论别人只是开玩笑而已。
6.未经朋友允许而看他的作业只不过算是“借阅”。
7.偶尔放纵一下也没关系。
8.与那些偷了一大笔钱的人相比，偷一点钱算不上什么严重的事情。
9.与考试作弊的人相比，不努力学习就不是什么大事了。
10.与其他违法的事情相比，从商店拿东西而不付账就没什么大不了的。
11.如果老师不惩罚作弊者，那么学生就不应该因为作弊而受到指责。
12.要是一个人被迫去做某事，那么他就不该受到指责。
13.若某人因朋友强迫而做了坏事，那他就不该受到指责。
14.团队成员不该因为团队犯的错误而受到指责。
15.一个仅仅教唆他人违反纪律的学生，不该因为他人听从了教唆而受到指责。
16.我们一帮人做了坏事我只是跟着一起做。
17.人们不会介意被取笑，因为这说明别人对他们感兴趣。
18.取笑别人并不会真的伤害他们。
19.侮辱不会真正地伤害到任何人。
20.如果一个人乱放东西，那么东西被偷只能怪他自己。
21.受到虐待的人一定是做了什么让别人这样对待他的事。
22.如果老板虐待员工，那么员工在工作中行为不端就不能算他们的错。
23.一些人就应该受到非人的待遇。
24.可以不好好对待那些行为不干不净的人。
25.那些惹人讨厌的人不值得大家把他当人对待。
问卷五 服务响应性评估
指导语：本部分题目旨在了解您对帮助服务的看法和偏好，以便为您提供更合适、更有效的支持。答案没有对错之分，请根据您的真实想法和情况选择或填写。我们将严格保密您的所有回答。
第一部分:改变意愿与动机阶段
1. 关于我目前面临的一些困扰（比如情绪、人际关系或行为习惯），我的态度是:
2.如果有一个免费、保密的机会帮助您改善上述困扰，您愿意参加的程度是?
第二部分:学习风格与服务形式偏好
3.在学习新知识或掌握新技能时，您更喜欢哪种方式?
4.对于接受心理支持或成长指导，您更能接受的场合是:（单选）
5.当你心情不好或遇到难题时，你通常会如何应对?（可多选）
6.在过去一个月里，当你需要时，实际能给你提供支持和帮助的人有多少?（单选）
7.如果以下服务是免费且保密的，您对它们的接受程度如何?（每行单选）
服务形式
  • 非常不愿意
  • 不太愿意
  • 一般
  • 比较愿意
  • 非常愿意
和学校的心理老师/辅导员聊天
使用一个匿名的手机 App 进行倾诉或学习
参加社区青少年中心的活动（如兴趣班、志愿活动）
参加医院或专业机构的心理咨询/治疗
参加线上的同龄人支持小组（有带领者）
参加户外的拓展训练或运动类活动
8.下列因素在多大程度上可能阻碍您去寻求或接受帮助（每行单选）
可能的障碍
  • 毫无影响
  • 影响较小
  • 一般
  • 影响较大
  • 影响极大
怕被同学或朋友笑话、看不起
觉得承认需要帮助是软弱的表现
不相信这些帮助真的有用
担心个人隐私泄露
不知道去哪里寻求帮助
时间不合适（与上课、补习冲突）
地点太远，交通不方便
需要花钱，经济上负担不起
父母或家人不同意
第三部分:个人反馈
9.你的生活中有什么事情让你感到开心?
10.你希望生活中在哪些方面可以得到帮助?
11.在矫治学校的硬件设施及培训管理方面，你还希望能获得哪些支持?
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