“颐路乡伴”农村老年人生活需求调研问卷
第一部分：基本信息
1. 第1题：您的年龄是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
2. 第2题：您的性别是？
男
女
3. 第3题：您目前的居住情况是？
独居（一个人住）
与老伴同住（子女不在身边）
与子女同住
其他（请注明）
4. 第4题：您的子女情况是？
有子女，在本地务农/务工
有子女，在外地打工（一年回来______次）[填空题]
无子女
其他（请注明）
5. 第5题：您目前的主要收入来源有哪些？
国家养老金（每月约______元）[填空题]
子女赡养费（每月约______元）[填空题]
自己劳动收入（种地、打零工等）
政府补贴（低保、高龄补贴等）
其他（请注明）
第二部分：生活现状
6. 第6题：您平时做饭方便吗？
很方便
一般
不方便
非常不方便
7. 第7题：如果不方便做饭，主要原因是？ （第6题选“不方便”或“非常不方便”时显示）
体力不够，站不了太久
买菜太远，来回不方便
眼神不好，怕切到手、忘关火
一个人做饭麻烦，做多了吃不完
其他（请注明）
8. 第8题：您每周买菜几次？
每天
2-3次
1次
基本不买（别人送/子女带）
9. 第9题：您家离最近的商店/小卖部有多远？
走路5分钟内
走路10-20分钟
走路半小时以上
需要坐车/搭车
10. 第10题：村里现在还有小卖部吗？
有，主要卖烟酒零食
有，主要卖蔬菜肉蛋
有，主要卖日用品
已经关了（关了______年）[填空题]
从来没有过
11. 第11题：您平时一个人在家的时候，感觉孤独吗？
不孤独，经常有人串门
偶尔孤独
经常孤独，没人说话
天天孤独，不知道做什么
12. 第12题：您平时主要做什么？
看电视/听收音机
打牌/下棋
串门聊天
种菜/养鸡
坐着发呆
其他（请注明）
第三部分：服务需求
13. 第13题：如果村里办一个老年食堂，每天中午提供一顿热乎饭，您愿意去吗？
非常愿意
愿意
看情况
不愿意
14. 第14题：您能接受的每餐价格是多少？
2元以内
2-3元
3-5元
5元以上
15. 第15题：您希望食堂提供什么样的饭菜？
软烂易嚼的
低盐清淡的
低糖无糖的
和家里做的一样就行
其他（请注明）
16. 第16题：如果村里设一个小货架，可以买到米面油、调味品等生活用品，您愿意去买吗？
非常愿意
愿意
看情况
不愿意
17. 第17题：如果您家里有多余的鸡蛋、蔬菜，愿意拿来换东西吗？
非常愿意
愿意
看情况
不愿意
18. 第18题：您最需要的上门服务是什么？
送餐上门
代买生活用品
帮忙打扫卫生
陪聊天、解闷
量血压、健康咨询
其他（请注明）
19. 第19题：您会使用智能手机吗？
会用，很熟练
会用一点，不太熟练
不会，但想学
不会，也不想学
20. 第20题：您觉得村里办老年食堂，最大的困难是什么？
老人嫌贵，不愿意花钱
老人习惯自己做饭，不愿意来
村里没有合适的地方
找不到人做饭、送饭
买菜不方便，成本太高
其他（请注明）__________
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