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1. 姓名
2. 电话号码
3. 身份证号码
4. 请问您确诊过以下哪些疾病？
老年性皮肤瘙痒症
皮炎/湿疹（如特应性皮炎、接触性皮炎、汗疱疹等）
皮肤真菌/细菌/病毒/寄生虫感染（如体癣、疥疮等）
荨麻疹
银屑病
糖尿病
心脑血管疾病（高血压、心脏病、中风等）
甲状腺疾病（甲减、甲亢等）
肾脏病/肝病/肝胆疾病（尿毒症、胆道梗阻等）
骨关节疾病（关节炎、风湿、骨质疏松等）
慢性肺部疾病（慢阻肺、老慢支等）
无确诊疾病
5. 目前您遇到过哪些皮肤问题？
皮肤干燥/起皮/起白屑
皮肤明显瘙痒，总是下意识抓挠
皮肤皲裂、有裂纹
皮肤出现老年斑（褐色斑块、凸起或扁平）
出现褥疮
皮肤老化松弛
皮肤粗糙不光滑，有颗粒感
皮肤暗沉（皮肤偏黄）
无任何问题
6. 您的皮肤干燥/起皮/明显瘙痒现象，您觉得是由以下哪些疾病引起的呢？
老年性皮肤瘙痒症
皮炎/湿疹（如特应性皮炎、接触性皮炎、汗疱疹等）
皮肤真菌/细菌/病毒/寄生虫感染（如体癣、疥疮等）
荨麻疹
银屑病
糖尿病
心脑血管疾病（高血压、心脏病、中风等）
甲状腺疾病（甲减、甲亢等）
肾脏病/肝病/肝胆疾病（尿毒症、胆道梗阻等）
骨关节疾病（关节炎、风湿、骨质疏松等）
慢性肺部疾病（慢阻肺、老慢支等）
不清楚由哪些疾病引起
明确与其他疾病无关
7. 针对皮肤干燥/起皮/明显瘙痒，您采取过以下哪些措施？
涂抹面部/身体护理护肤品
涂抹药膏/洗剂/药浴
涂抹芦荟/香油等家用产品
用盐水/淘米水等土办法擦洗
内服药品
内服保健品
加强洗澡/延长洗澡时长
减少洗澡/缩短洗澡时长
多喝水/调整饮食/休息
去医院/诊所看医生
去药店咨询药师
用手抓挠
8. 针对皮肤干燥/起皮/明显瘙痒，您尝试过以下哪类药膏/洗剂/药浴？
滋润保湿类（如尿素软膏/维生素E乳等）
清凉止痒类（如青草膏/万精油/含辣椒素/薄荷素产品等）
抗过敏类（如多塞平乳膏/氯环利嗪软膏等）
消炎类（如糠酸莫米松乳膏/克立硼罗软膏/丁酸氢化可的松等）
抗菌类（如莫匹罗星软膏/酮康唑乳膏等）
洗剂/药浴类（如药用洗液等）
9. 针对身体干燥/起皮/明显瘙痒，您在最近一年（25年至今）自主购买过哪些品牌的面部/身体护理护肤品？
凡士林
丝塔芙
适乐肤
妮维雅
欧舒丹
浴见
海蓝之谜
雅顿
玉泽
雅漾
薇诺娜
大宝
理肤泉
可复美
10. 请问您每月平均有多少可支配收入/生活费?
2000~2999元
3000~3999元
4000~4999元
5000~7999元
8000~10000元
10000元以上
11. 您的皮肤干燥/起皮/明显瘙痒现象，从发生到现在，总共持续多长时间？
1~2个月（不满2个月）
2~3个月（不满3个月）
3~6个月（不满6个月）
半年及以上
12. 联络人
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