老年人心理健康现状调查问卷
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 您的年龄:
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
3. 您的文化程度:
A.不识字
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
4. 您的婚姻状况:
A.已婚同住
B.丧偶
C.离异
D.未婚
5. 您的居住情况:
A.与配偶同住
B.与子女同住
C.独居
D.与其他亲属同住
6. 您的经济来源主要是:
A.退休金
B.子女补贴
C.政府补助
D.个人积蓄
E.其他
7. 您对自己身体健康状况的评价:
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很您是否感到孤独、没人陪伴?
8. 您是否感到烦躁、焦虑、担心?
A.没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
9. 您是否情绪低落、对事情没兴趣?
A.没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
10. 您睡眠好不好(睡不着、早醒、睡不踏实)?
A.没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
11.
您是否觉得记忆力、反应变差?
A.没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
12. 您是否容易生气、情绪波动大?
A.没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
13. 您对现在的生活是否满意?
A.很满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.很不满意
14. 身体不舒服对您心情影响大吗?
A.没有影响
B.较小
C.一般
D.较大
E.很大
15. 家庭关系对您心情影响大吗?
A.没有影响
B.较小
C.一般
D.较大
E.很大
16. 经济情况对您心情影响大吗?
A.没有影响
B.较小
C.一般
D.较大
E.很大
17. 平时和邻居、朋友来往多吗?
A.很多
B.一般
C.很少
D.几乎没有心情不好时,您通常怎么调节?
E.其他
18. 您知道社区有老年人心理、聊天类服务吗?
A.非常了解
B.了解一点
C.听说过
D.不知道
19. 您希望社区提供哪些服务?(可多选)
A.聊天陪伴
B.心理疏导
C.健康讲座
D.文娱活动(唱歌、跳舞、手工)
E.认知训练
F.其他
20. 您愿意参加社区心理或文娱活动吗?
A.非常愿意
B.愿意
C.不确定
D.不愿意
21. 您觉得社区服务不足的地方是?
A.没有服务
B.形式单一
C.不知道有服务
D.时间不合适
E.其他
22.您对社区养老、心理健康服务有什么建议?
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