3-6岁幼儿饮食行为调查问卷

尊敬的家长：

您好！非常感谢您参与本次调查！这是一份关于3-6岁幼儿饮食行为的调查问卷，所得资料仅用于河南大学课题组的研究，不会对您和孩子产生任何不利影响，恳请您用几分钟时间填写这份问卷。本问卷自愿填写，您选择的答案没有对错之分，问卷的任何信息都被将严格保密，请放心如实填写。衷心感谢您的支持，祝您和家人平安健康，万事顺意！

第一部分 基本信息
1. 1.孩子的姓名是:_______。
2.孩子的性别是:
3. 3.孩子所在的幼儿园是:_______。
4. 4.孩子的班级是:_______班（如:中一班）。
5. 5.孩子的学号是:_______。
6.孩子的出生日期是：
7. 7.孩子的身高是:_______厘米（cm）;孩子的体重是:_______千克（kg）。
8. 8.孩子的民族是:_______族。
9.您是否负责孩子的饮食喂养:
10.您的家庭总月收入是:
11.孩子父亲的学历是:
12孩子母亲的学历是：
第二部分
对下列描述,请选择一个最符合您自己实际情况的答案。
  • 从不
  • 很少
  • 有一半时间
  • 大多数时候
  • 总是
1.有多少时候是由您负责决定小孩吃多少（分量）？
2.有多少时候是由您负责决定小孩吃什么（食物种类，比如健康食品）？
3.当您的小孩在家吃饭时，多少时候是由您负责喂他/她（吃饭）？
请回忆一下您自己在不同时期的体重，选出最符合您自身体重情况的答案。
  • 非常瘦
  • 有点瘦
  • 不胖不瘦
  • 有点胖
  • 非常胖
4.在您儿童时期（6~12岁），您的体重情况是：
5.在您少年时期（13~18岁），您的体重情况是：
6.在您20岁的时候，您的体重情况是：
请回忆一下您孩子在不同时期的体重，选出最符合您孩子体重情况的答案。
  • 非常瘦
  • 有点瘦
  • 不胖不瘦
  • 有点胖
  • 非常胖
7.您的小孩在1岁的时候的体重情况是：
8.您的小孩在学步的时候的体重情况是：
9.您的小孩现在的体重情况是：
对下列描述,请选择一个最符合您自己实际情况的答案。
  • 从不
  • 很少
  • 有时候
  • 经常
  • 总是
10.当您不在孩子身边时，您是否担心孩子吃太多?
11.您是否担心您的孩子超重？
12.您是否担心孩子为了保持理想体重而节制饮食？
13.您会监督小孩喝饮料吗？（比如：可乐、果粒橙（一种果汁成分含量不高的饮料）等）
14.您会监督小孩吃零食吗？（比如：薯片、饼干、立体脆（一种膨化食品）等）
15.您会监督小孩吃高脂食品吗？（比如：肥肉、牛肉干、火腿肠、油炸食物等）
16.您会监督小孩吃甜食吗？（比如：糖果、巧克力、冰淇淋、蛋糕、甜点等）
您同意以下观点吗？请选出最符合您自己想法的答案。
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 完全同意
17.我必须保证我的小孩不会吃太多甜食。（比如：糖果、冰淇淋、蛋糕、甜点等）
18.我必须保证我的小孩不会吃太多他/她特别喜欢吃的食物。
19.我有意识地不让我的小孩接触某些事物。
20.我必须特别小心，以确保我的小孩吃饱。
21.即使孩子说不饿，我也会强迫他/她吃。
22.如果我不管着小孩的饮食，他/她会吃很少。
23.我的小孩应该每次都要吃光他/她碗里（所有）的饭菜。
24.我必须保证我的小孩不会吃太多的高脂食物。
25.我会给我的小孩他/她自己喜欢吃的食品，来鼓励他/她好好表现。
26.如果孩子表现好，我会奖励给他/她甜食。（比如：糖果、冰淇淋、蛋糕、甜点等）
第三部分
对下列描述,请选择一个最符合您孩子实际情况的答案。
  • 完全不符合
  • 有时符合
  • 比较符合
  • 完全符合
1.他/她是个表现快乐的孩子。
2.他/她心情起伏不定。（心情会迅速从正面心情转换成负面，不容易预测自己的情绪）
3.当大人表现中肯或友善时，他/她会正面地回应。（如：在受到夸奖或善意的邀请时，会表现出开心的情绪或积极回应大人）
4.他/她情绪稳定地从一个活动转换到另一个活动：不会忧虑、生气、苦恼或反应过度。
5.他/她能迅速地从苦恼或忧伤的经历中恢复。（如：在难过的事情后，不会撅嘴或绷着脸、焦虑或难过）
6.他/她容易感到气馁。
7.当其他小朋友表现中肯或友善，他/她会正面地回应。（如：在受到夸奖或善意的邀请时，会表现出开心的情绪）
8.他/她容易生气、耍脾气。
9.他/她有延迟满足的能力。（如：可以因为更大的奖励说服自己等待）
10.在情绪激昂的环境中，他/她不会反应或兴奋过度。（如：在激烈的游戏中，不会情绪失控或得意忘形；在不适当的场合里不会表现过度激动）
11.他/她不会无理取闹会缠着大人不放。
12.他/她倾向因精力过剩而捣乱。
13.对大人的限制和规定，他/她感到生气。
14.他/她看起来忧伤或无精打采。
15.想让同伴一起游戏时，他/她会表现过度热情。
16.他/她情绪表达一成不变。（如：缺乏脸部表情；似乎没有情绪变化）
17.他/她做事冲动。
18.他/她有同理心：当对方沮丧或难过时，会表现关心。
19.他/她表现过度热情，使人觉得厌烦或认为他/她在捣乱。
20.当其他小朋友做出侵略或骚扰的行为时，他/她会适当地表现否定的情绪。（如：生气、害怕、沮丧、受挫)
21.想让同伴加入游戏时，他/她会表现负面的情绪。(如：生气、害怕、沮丧、受挫)
第四部分
对下列描述,请选择一个最符合您孩子实际情况的答案。
  • 从不
  • 极少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.我的孩子非常喜欢食物。
2.我的孩子担心的时候吃得比平时多。
3.我的孩子胃口很好。
4.我的孩子吃饭很快。
5.我的孩子对食物很有兴趣。
6.我的孩子总是要饮料喝。
7.我的孩子刚接触新食物的时候会拒绝吃。
8.我的孩子吃东西很慢。
9.我的孩子生气的时候吃得比平时少。
10.我的孩子喜欢尝试新的食物。
11.我的孩子在累了的时候吃得比平时少。
12.我的孩子总是要食物吃。
13.我的孩子烦恼的时候吃得比平时多。
14.如果允许的话，我的孩子可以吃很多很多食物。
15.我的孩子焦虑的时候会吃得比平时多。
16.我的孩子喜欢的食物种类非常多。
17.我的孩子吃完饭后会仍然剩下一些食物。
18.我的孩子吃一顿饭需要三十分钟以上的时间。
19.如果可以的话，我的孩子会大部分时间都在吃东西。
20.我的孩子很期待吃饭的时间。
21.我的孩子饭菜吃完之前就饱了。
22.我的孩子喜欢吃饭。
23.我的孩子高兴的时候会吃得比平时多。
24.我的孩子很难对吃饭感到愉快。
25.我的孩子心烦意乱的时候吃得比平时少。
26.我的孩子很容易吃饱。
27.我的孩子在无事可做的时候吃得比平时更多。
28.我的孩子即使饱了，碰到喜欢的食物也能吃得下。
29.如果可以的话，我的孩子会整天不断地喝饮料。
30.我的孩子如果刚吃过零食就吃不下饭了。
31.如果有机会，我的孩子总是会喝点饮料。
32.我的孩子很有兴趣去尝试没有吃过的食物。
33.我的孩子如果不喜欢某种食物，根本不肯先尝一尝。
34.如果有机会，我的孩子嘴里会一直在吃东西。
35.我的孩子在吃饭过程中会吃的越来越慢。
第五部分
对下列描述,请选择一个最符合您孩子实际情况的答案。
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 部分符合
  • 符合
  • 完全符合
1.难以记住一些冗长的指示。
2.他/她似乎很少能自我激励去做一些自己不喜欢做的事。
3.难以记得自己在活动中途做过什么。
4.难以对一些欠缺吸引力的任务坚持到底，除非有人承诺会给予奖励。
5.有倾向在做事之前没先想一想后果。
6.当有数件事情要他/她去做，他/她只会记得第一件或最后一件事情。
7.当他/她被问题困扰着时，难以想出另一个方法来解答。
8.当有些事必须要完成的时候，他/她常常会被其他更吸引的事分了心。
9.很容易忘记别人要他/她拿什么东西回来。
10.当一些特别事情即将发生时（例如出外参观、参加派对）会异常兴奋。
11.显然难以去做一些他/她认为沉闷的事。
12.难以计划好一项活动。（例如记得带齐实地考察的装备或上学所需要的东西）
13.难以抑制他/她的活跃，尽管早已作出吩咐亦如是。
14.难以进行一些需要多个步骤的活动。（例如年纪较幼的小孩在没有提示下穿好衣服鞋袜；年纪较长的小孩独自做完所有功课）
15.他/她一定要觉得任务有吸引力才能全神贯注。
16.难以在不适宜笑的场合忍笑。
17.难以把一些已发生的事情述说得令其他人容易明白。
18.即使被喝令停止亦难以在活动中立即停下来。（例如他/她在被喝停后总要多跳几下或是多玩计算机一会儿）
19.难以理解用言语表达的指示，除非同时向他/她示范怎样做。
20.难以应付一些包含多个步骤的任务或活动。
21.难以预先想好未来的事或从经验中学习。
22.在一班小朋友当中会表现得比其他人更疯狂。（例如生日派对上或群体活动中）
23.难以做一些需要动脑筋的事，例如倒数。
24.难以在做着其他事情时仍不忘之前要牢记的东西。
第六部分
对下列描述,请选择一个最符合您孩子实际情况的答案。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.孩子很容易担心或苦恼。
2.孩子担忧自己会在别人面前做傻事。
3.孩子反复检查自己是否已把事情办妥（如是否已关好门、水龙头等）。
4.孩子因担忧而紧张、不安或发脾气。
5.孩子害怕向成人寻求帮助。
6.孩子在家里或其他地方没有您陪伴不愿意睡觉。
7.孩子怕高。
8.孩子由于担心而难以入睡。
9.孩子每天反复洗手。
10.孩子害怕拥挤或封闭的地方。
11.孩子害怕见陌生人也不愿与他交谈。
12.孩子担心不好的事会发生在爸爸妈妈身上。
13.孩子怕雷雨。
14.孩子每天多数时间内都在担心各种各样的事。
15.孩子害怕在全班小朋友面前说话（如表演、讲话等）。
16.孩子担心自己会遭遇灾难（如迷路或被绑架）而再也见不到您。
17.孩子必须将东西准确地放在合适的位置上，以防不测。
18.孩子担心自己将会在别人面前出丑。
19.孩子害怕昆虫或蜘蛛。
20.孩子反复回想愚蠢的想法或不好的形象。
21.您将孩子交给保姆或将孩子送到幼儿园离去时，孩子变得很沮丧。
22.孩子害怕靠近小朋友群体并加入他们的活动。
23.孩子怕狗。
24.孩子做有关离开您的噩梦。
25.孩子怕黑。
26.孩子为防止不好的事发生必须不断想些特别的想法（数字或词）。
27.当看起来没必要时，孩子也会寻求安慰。
28.孩子过马路时易紧张。
第七部分
对下列描述,请选择一个最符合您自己实际情况的答案。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
1.我会注意他人所做的积极的事情。
2.我无法忘记自己在某些事情上表现不好的时候。
3.我不会忘记其他人伤害我的事。
4.我会特别注意电视新闻上的坏消息。
5.那些我做得不好的事情总是萦绕在我的脑海中。
6.我非常留意生活中的小乐趣。
7.我会注意那些能激励我的事情。
8.我可以迅速地注意到别人的过失。
9.我可以迅速地注意到别人的功劳。
10.我特别留意我的那些被家人和朋友称赞的特点。
11.我会注意到自己正面的特点。
12.对我来说，记着别人的好很重要。
13.无论谁在微笑，我都会注意到那张快乐的脸。
14.我会察觉并注意到事事顺利的时刻。
15.我特别留意自己做得成功的事情。
16.参加任何活动，我都会很容易地看到活动有趣的一面。
17.我担心一些不幸的事情会发生在我周围的人身上。
18.我记得大多数快乐的时光。
19.我喜欢称赞他人的优点。
20.我担心不好的事情会发生在我身上。
21.我觉得自己经常犯错。
22.有时我认为其他人想欺骗我。
23.我努力地尝试去达到自己的目标。
24.我认为其他人帮助了我许多。
25.有许多人都是我不喜欢的。
26.我对自己的未来持乐观态度。
27.我认为每个人都有些好的特质。
28.继续做我自己喜欢的事，是件开心的事。
29.我经常注意过去那些令自己不快乐的情境。
30.对我来说，认为别人好很重要。
第八部分
对下列描述,请选择一个最符合您家庭实际情况的答案。
  • 从不
  • 几乎不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
1.我们的家里一点都不杂乱。（比如：没有打架或吵架等现象）
2.我们在家里通常很轻松就能找到需要的东西。
3.我们家里人似乎总是处于匆匆忙忙的状态。
4.我们家里人通常做事情总是能做到掌控全局。
5.不管我们如何努力，我们似乎总是要慢半拍。
6.我们家里很喧闹（吵闹）。
7.在家里我们会互相交谈并且不会中断。
8.我们家里经常会小题大做。
9.无论我们家里计划什么，我们似乎总是不能实施。
10.在我们家里做事情很难集中注意力。
11.在家里，我经常卷入其他人的争吵中。
12.在家里，我们可以很好地休息放松。
13.在我们家，大多数时间我们在玩手机（电子产品）。
14.我们家的家庭气氛很安定和谐。
15.在我们家里，最重要的是有规律的作息。
第九部分
对下列描述,请选择一个最符合您自己实际情况的答案。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.当你被激怒时，你渴望吃东西吗？
2.当你无所事事时，你渴望吃东西吗？
3.当你心情沮丧或是灰心气馁时，你渴望吃东西吗？
4.当你感到孤独寂寞时，你渴望吃东西吗？
5.当某人让你失望时，你渴望吃东西吗？
6.当你无聊或者焦虑不安时，你渴望吃东西吗？
7.当你遇到某些不愉快的事情时，你渴望吃东西吗？
8.当你紧张、担心或是焦虑时，你渴望吃东西吗？
9.当事与愿违或者事情不顺利时，你渴望吃东西吗？
10.当你害怕时，你渴望吃东西吗？
11.当你失望时，你渴望吃东西吗？
12.当你心情低落时，你渴望吃东西吗？
13.当你发脾气时，你渴望吃东西吗？
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