感官发展调查问卷

尊敬的各位家长：
您好！感谢您参与本次儿童感官发展调查。本问卷旨在了解儿童感官方面的反应情况。请根据您孩子的实际表现，在每个条目对应的选项下选择最符合的情况。题目没有对错之分，您的真实回答对我们非常重要。
 
孩子所在幼儿园
所在班级
姓名
学号
第一部分：一般情况问卷
1.儿童出生年月日
2.您与孩子的关系
第二部分：儿童感官发展
请使用以下关键词来描述您孩子的反应，并在相应选项下进行选择，其中：
总是：在项目所述场景下，您的孩子总是（100%）以这种方式回应。
经常：在项目所述场景下，您的孩子常常（75%）以这种方式回应。
有时：在项目所述场景下，您的孩子有时（50%）以这种方式回应。
偶尔：在项目所述场景下，您的孩子偶尔（25%）以这种方式回应。
从不：在项目所述场景下，您的孩子从不（0%）以这种方式回应。
请根据您孩子在以下触觉场景中的表现进行选择
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
1.在做个人清洁卫生时（如剪头发、洗脸、剪指甲等）有反抗、哭闹的表现
2.天气暖和时喜欢穿长袖衣服，或天冷时喜欢穿短袖衣服
3.不喜欢光着脚，尤其是光脚踩沙子或草地
4.对身体的碰触，反应很强烈甚至有攻击性
5.害怕溅起的水
6.很不愿意排队，或与他人靠近
7.不停的擦或抓身体曾被触碰到的部位
请根据您孩子在以下嗅觉/味觉场景中的表现进行选择
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
1.拒绝儿童正常饮食中一些有特定味道或气味的食物
2.只吃有特定味道的食物
3.只能接受特定质地或温度的食物
4.挑食偏食，尤其对于食物的质地很挑剔
请根据您孩子在以下视觉场景中的表现进行选择
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
1.对突然出现的或很大的噪音有不良反应（如听到吸尘器的声音、狗叫声、吹风机的声音等时会哭闹或躲藏）
2.常用手捂耳朵以避免听到一些声音
3.对一般人可以适应的亮光感到不适
4.有人在室内来回走动时会较长时间看着他们
5.在一般人可以接受的亮度下，为避开亮光，会蒙上眼睛或眯起眼睛
请根据您孩子在以下反应场景中的表现进行选择
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
1.喜欢一些奇怪的声音，或为了好玩而人为地制造噪音
2.寻求各种动态，并且已经影响到了日常生活(如不能安坐，不停地做小动作等)
3.进行运动类的活动时过于兴奋
4.喜欢触摸人或物体
5.当自己的脸或手脏了，注意不到
6.会很快从一项活动跳转到另一项，以至干扰游戏
7.身上衣服扭成一团也不理会
请根据您孩子在以下听觉场景中的表现进行选择
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
1.周围环境嘈杂时难以集中注意力或无法做任何事
2.似乎常常听不见别人说话（如，你说什么他好像听不进，或不理睬）
3.环境中有噪音（如风扇、冰箱的声音）时无法做事
4.开着收音机时难以完成任务
5.叫名字没有反应，但听力正常
6.难以集中注意力
请根据您孩子在以下运动场景中的表现进行选择
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
1.双脚离地时会表现出焦虑或不舒服
2.害怕从高处下降或恐高
3.不喜欢头朝下的活动(如翻跟头)
请根据您孩子身体情况进行选择
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
1.肌肉力量较弱
2.很容易疲劳，尤其是站着或维持其他特定身体姿势时
3.抓握力量差
4.不能举起/提起重物（与同龄孩子相比力气小）
5.需要工具来支撑自己(包括在活动时)
6.坚持能力很差，容易疲劳
您认为孩子在感官方面是否存在其他需要补充说明的情况？如有，请描述。
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