老年肿瘤合并衰弱患者主动健康行为调查

1. 基本信息
癌种：
分期：
年龄：
性别：
身高（cm）：
体重（kg）：
体质指数（BMI）：
体型：
脂肪重量（kg）：
体脂率（%）：
内脏脂肪（kg）：
基础代谢率（kcal）：
骨量（kg）：
肌肉重量（kg）：
肌肉率（%）：
水分重量（kg）：
水分率（%）：
2. 配偶状况
3. 文化程度
4. 吸烟情况（调查前30天内）
5. 饮酒情况（调查前30天内）
6. 身体功能状况
  • 正常
  • 异常
  • 有下降但不影响生活
  • 有下降影响生活
语言功能（说话是否流畅、清晰）
听力（自诉1年内听力较前下降）
视力（自诉1年内视力较前下降）
皮肤状况（皮肤有无压疮、大面积破损等）
7. 基础疾病史
  • 无
  • 有
高血压（既往有无诊断）
糖尿病（既往有无诊断）
8. 目前口服药物种类数量
9. 生活状况
  • 无
  • 有
  • 否
  • 是
  • 正常
  • 软食
  • 流质
义齿情况
空巢情况
过敏情况
饮食状态
10. 照料者
11. 业余爱好
12. 经济状况
13. 是否为低保户
14. G-8 1.过去三个月中，是否因食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而进食量减少？
15. G-8 2.过去三个月中，有体重下降吗？
16. G-8 3.行走能力
17. G-8 4.神经精神问题？
18. G-8 5.体重指数（BMI）（kg/m2）
19. G-8 6.您每天服用三种以上处方药吗？
20. G-8 7.与同龄人相比，感觉自己的健康状况如何?
21. G-8 8.年龄
22. 衰弱量表（FRAIL）
  • 否
  • 是
过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯有困难
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完1个街区（100m）较困难
医生曾告诉你存在5种以上疾病：高血压、糖尿病、急性心肌疾病发作、卒中、恶性肿瘤（微小皮癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺部肾脏疾病、心绞痛
1年或更短时间内出现体重下降≥5%
23. 衰弱评估结果
24. APGAR家庭功能评估量表
  • 经常
  • 有时
  • 很少
当我遇到困难时可以从家人处得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我喜欢从事新的活动或发展时，家人能接受并给予帮助
我很满意家人对我的情绪（喜怒哀乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
25. 家庭功能评估结果
26. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
27. 近一年来您的居住情况
28. 社会支持情况
  • 相互之间从不关心，只是点头之交
  • 遇到困难可能稍微关心
  • 有些邻居/朋友都很关心您
  • 大多数邻居/朋友都很关心您
您与邻居的关系
您与朋友的关系
29. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他人员
30. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源
31. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源
32. 您遇到烦恼时的倾诉方式：
33.

8. 您遇到烦恼时的求助方式：

34.

对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动,您：

35. 中文版癌症自我管理效能感量表
  • 没有信心
  • 有一点信心
  • 有信心
  • 很有信心
  • 非常有信心
从我的意识中排除令人苦恼的想法
利用放松来减轻我的焦虑
主动寻找方法来缓解压力
做事情来帮助我克服当时情绪的困扰
即使是我当我感觉不好时，我也会努力缓解压力
设法控制疾病的相关压力，不让它发展到无法控制的程度
想想那些比我年轻的人都生病了，自己的身体状况还算好的了
通过关注与我疾病不相关的事情来减轻我的焦虑
相信压力是可以被控制的
能从医生推荐的治疗方法中选择一种适合我自己的方法
能对自己的治疗方案做出选择
能自己决定接受或不接受治疗
自从自己生病后，仍能感受到生活的乐趣
能为自己做些特别的事情，让生活更美好
相信自己能够应付疾病的压力
尽自己的能力帮助其他人病人度过一疾病和治疗
相信治疗还没有那么槽
使自己的压力控制在健康范围内
关注生活中其他重要的事
相信我能找到自己的内在力量(信仰、意志等)来治疗
相信自己一定会战胜疾病
找到一种方法，帮我度过这段困难时期
我对自己的健康状态有一种积极态度
做事情帮我克服当前躯体上的困扰
做事情来控制我的疲乏
如果我感到郁闷，我会想办法，自我调节
能积极应对治疗的副作用
能应对疾病和治疗所带来的沮丧情绪
36. HPLP-Ⅱ健康促进生活方式量表中文版（自我实现）
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我认为自己处于发展和改变中
我相信生活是有目标
我对未来充满希望
我感到满足并能使自己心态平和
我认为每天都有意思和具有挑战性
我知道生活中什么是重要的
使自己接受新的经历和挑战
感觉自己正以积极的方式成长变化
为生命中的长远目标进行工作
37. HPLP-Ⅱ健康促进生活方式量表中文版（健康责任）
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我会向医生报告异常症状或体征
向医护人员咨询以理解其指导
能从健康照顾者处获得不同建议
每月至少进行一次身体检查
向医护人员咨询如何照顾自己
参加自我保健课程的学习
我会在必要时寻求指导或建议
观看关于增进健康的电视节目
对卫生保健人员所提出的建议理解有困难时能提出疑问
38. HPLP-Ⅱ健康促进生活方式量表中文版（运动）
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我按计划程序进行锻炼
业余时间参加娱乐性的活动(游泳、跳舞、骑单车)
每周至少做3次伸展运动
运动时测量脉搏
运动后达到预期心率
每星期至少做3次20或20分钟以上的有一定强度的锻炼(如快走、爬楼梯等)
参加轻度或中等强度的体力活动(如每周进行5次广播操）
在日常活动中得到锻炼(如午间散步、用楼梯取代电梯、在稍远的地方停车后再步行至目的地)
39. HPLP-Ⅱ健康促进生活方式量表中文版（营养）
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
选用低脂、不饱和脂肪酸、低胆固醇食物(如海带蔬菜、豆制品)
限制进食糖类或含糖食物(糖果)
进食低盐饮食
每天吃2-4份水果
我阅读食物包装标签以确认营养、脂肪和钠含量
我每天吃早餐
我每天按时进食三餐
每天吃3-5份蔬菜
每天吃牛奶、酸奶或干酪
40. HPLP-Ⅱ健康促进生活方式量表中文版（人际关系）
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我与亲友一起讨论自己的困难和顾虑
我很容易表扬别人
我与他人保持良好的关系
我拥有与亲密朋友共度的时光
我善于表达对别人的关心和爱护
我能找到满足自己需要的方式
我能从人际网络中获得支持
我通过讨论和协商解决与他人的冲突
感动我所关心的人或被他们所感动
41. HPLP-Ⅱ健康促进生活方式量表中文版（压力应对）
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我睡眠充足
我每天抽空放空自己
我接受生命中那些自己无法改变的事
睡觉前想一些愉快的事
我会用一些技巧来应对压力
我每天放松或沉思15-20分钟
平衡工作、娱乐时间
与好朋友一起度过时间
42. 癌症患者生活质量量表(EORTC QLQ-C30)（功能领域）
  • 没有
  • 很少
  • 相当多
  • 非常多
您从事一些费力的活动有困难吗
长距离行走对您来说有困难吗
户外短距离行走对您来说有困难吗
您白天需要呆在床上或椅子上吗
您在吃饭、穿衣、洗澡或如厕时需要别人帮忙吗
您在工作或日常活动中是否受到限制
您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制
43. 癌症患者生活质量量表(EORTC QLQ-C30)（症状领域）
  • 没有
  • 很少
  • 相当多
  • 非常多
您有气促吗
您有疼痛吗
您需要休息吗
您睡眠有困难吗
您觉得虚弱吗
您觉得没有胃口吗
您觉得恶心吗
您有呕吐吗
您有便秘吗
您有腹泻吗
您觉得疲乏吗
疼痛影响您的日常活动吗
您集中精力做事有困难吗?如看电视
您觉得紧张吗
您觉得忧虑吗
您觉得脾气急躁吗
您觉得情绪低落吗
您感到记忆困难吗
44. 癌症患者生活质量量表(EORTC QLQ-C30)（社会功能领域）
  • 没有
  • 很少
  • 相当多
  • 非常多
您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗
您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗
您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗
45. 在过去一周内您总的健康状况
46. 在过去一周内您总的生活质量
47. 请您分享一下在日常生活中，为了保持健康，您会主动采取哪些健康行为？
48. 在进行主动健康行为的过程中，您遇到的最大困难是什么？您希望得到哪些方面的支持？
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