替西帕肽减肥患者用药体验调查问卷

1. 您使用替西帕肽的时长

1个月以内1-3个月3-6个月6-12个月12个月以上

2. 您目前的替西帕肽用药剂量

2.5mg/周5mg/周7.5mg/周10mg/周12.5mg/周15mg/周

3. 您是否能按照医嘱规律用药

完全能按时用药偶尔漏服（每月1-2次）经常漏服（每月3-5次）几乎不规律用药

4. 用药期间您是否出现过以下不良反应（可多选）

无不良反应恶心腹泻便秘头晕疲劳注射部位反应其他

5.

我经历的胃肠道副作用程度较轻，不影响日常生活

1

1

2

3

4

5

5

6. 请评估您经历的不良反应的严重程度

无
轻微（不影响生活）
中度（部分影响生活）
严重（显著影响生活）

恶心

腹泻

便秘

头晕

疲劳

注射部位反应

7. 用药后您的食欲变化情况

显著下降略有下降无明显变化反而增加

8.

在开始用药前，我接受过关于如何应对胃肠道副作用的指导

接受过未接受

9. 用药至今您的体重变化幅度

下降10%以上下降5%-10%下降2%-5%下降不足2%无变化或上升

10.

我认为我获得的副作用管理指导非常有帮助

非常有帮助有帮助一般无帮助非常无帮助

11. 您对替西帕肽减肥效果的满意程度

非常不满意

1

2

3

4

5

非常满意

12. 您对替西帕肽用药便利性的满意程度

非常不满意

1

2

3

4

5

非常满意

13. 您是否会继续使用替西帕肽

会继续长期使用会短期使用（3个月内）不确定不会继续使用

14. 如果不继续使用，主要原因是（如继续使用可跳过）

不良反应难以忍受减肥效果未达预期用药成本过高医生建议停药其他原因

15. 请在本题中选择“非常不同意”以表明您认真阅读

完全不符合不太符合一般比较符合完全符合

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