西直门派力斯健身原会员维权意愿与行动登记表

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1. 您是否愿意继续维权

是否

2. 请上传您在西直门派力斯健身房的会员合同或缴费凭证（收据、转账截图、POS单等），进行身份验证。

选择文件

3. 您在原派力斯健身房的会员卡号（如有）是？（如果没找到，也可写没有）

4. 您的会员卡（合同）剩余的有效时长大约是？

1--3个月3--6个月6--12个月12--18个月18--24个月2--3年3--5年5年以上

5. 您是否已经向法院提起诉讼？

是否

6. 您的姓名还有联系方式是？（微信号+姓氏或姓氏+手机）【用于内部核对，可不填全名】

7. 您目前最主要的维权诉求是什么？（选最核心的）

要回剩余会费（我要钱！）让派力斯健身受到法律惩罚，列入失信名单、罚款、股东坐牢（我要解气）要求新健身房A+免费承接剩余会籍（不用再交一分钱就可以锻炼）通过诉讼获得三倍赔偿（法律这么定我就这么告）搞垮新健身房A+，直到它解决我们问题为止让派力斯健身及相关品牌从此消失（让你丫别玩了！）其他（请填写）

8. 除了主要诉求外，您还希望达成哪些目标？（可多选）

要求派力斯股东个人承担退款责任要求体育总局/市场监管局对派力斯进行行政处罚并公示要求新健身房A+停业整顿，直到合理免费接收原西直门派力斯会员争取媒体曝光，让更多人知道派力斯（以及A+健身）的恶行追究“职业闭店人”刑事责任其他：

9. 如果只能实现其中一个目标，您最不能放弃的是？

拿回剩余的钱拿到三倍赔偿看到派力斯股东被列入“老赖”名单让新健身房无法正常营业出一口气，哪怕钱拿不回来

10. 您在原派力斯健身大约还剩余多少钱？

1000以内1000--3000元3000--5000元5000--8000元8000--10000元1万--2万2万--4万4万--6万6万--10万10万以上

11. 您愿意参与以下哪些维权行动？（可多选）

在12315，12345平台投诉（每人必做，简单）向西城体育局，市场监管局联名写信集体诉讼（愿意分摊律师费，预计每人100-300元）现场维权（合法堵门，合法拉横幅，发传单）接受媒体采访（愿意出镜或匿名）在社交媒体发帖（大众点评，小红书，抖音等）联系人大代表/政协委员反应仅关注进展，暂时不参与实际行动

12. 对于集体诉讼，您能接受的人均预摊费用是多少？

100元以内100-300元300-500元500元以上不愿意参与诉讼参与诉讼，只愿意出力不出钱

13. 对于诉讼维权的最终解决方案，您能接受的底线是？

必须全额退余款，不接受任何折扣可以接受退款80%以上可以接受新健身房A+免费续卡1.5年（不再追究原派力斯）可以接受A+健身房收取少量转卡费（200元以内）续卡必须三倍赔偿，否则不接受任何和解钱可以不要，但必须让派力斯受罚或新健身房A+停业其他：

14. 您是否具备以下的资源或能力？

法律从业者（律师、法务、法学学生）媒体资源（记者、自媒体大V、编辑）政府/事业单位关系（能协助投诉）财务/审计背景（能查公司资金流水）擅长组织、文案、设计（做海报、写材料）有录像、直播设备（现场取证）有警方人脉（方便立案调查）有索债/安保/侦探资源（专业私人调查讨债团队）其他：

15. 是否愿意加入维权核心小组）每周1-2次会议，负责决策和对外联络）？

愿意，可以承担组织工作愿意，但只能做辅助任务（如收集整理材料）暂时不愿意，但愿意提供手上人脉资源不愿意加入，没时间

16. 方便联系您的时间段

工作日白天工作日晚上周末白天周末晚上随时其他：

会员维权小组组长联系方式：13161118301

为什么今天有这个问卷？

回答：知己知彼，百战不殆！

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