萧山区残疾人托养中心\n暑假托管班家长意向调查
尊敬的家长：您好！为充分满足特殊青少年暑期照料、教育与康复需求，我中心计划开办暑期专属托管班。本次调查仅用于前期需求摸底，不代表正式报名，恳请您抽出宝贵时间填写，感谢您的支持与配合！
第一部分：孩子基本信息
1. 孩子姓名
2. 性别
男
女
3. 实际年龄
4. 户籍所在地
杭州市萧山区
其他地区（请注明）
5. 残疾类型及等级
智力残疾 1级
智力残疾 2级
智力残疾 3级
智力残疾 4级
肢体残疾 1级
肢体残疾 2级
6. 就读特殊学校名称
7. 家长姓名
8. 联系电话
第二部分：托管服务意向
9. 您是否有意向让孩子参加暑期托管班？
是（继续填写）
否（请直接跳转至第五部分）
10. 意向报名的托管班次
第一期：7月1日 - 7月30日（周末休息）
第二期：8月3日 - 8月30日（周末休息）
您是否有意向让孩子参加暑期托管班？>>>是（继续填写）
11. 每日托管时段意向
08:00 - 17:00（含午餐）
其他时段（请备注）
12. 您希望托管班提供哪些服务？
专业特殊教育课程
日常生活护理照料
基础康复辅助训练
文体趣味活动
营养午餐及加餐
其他需求（请备注）
第三部分：收费标准意向（仅选最符合您意愿的一项）
13. 您可接受的每期总收费范围
3000元以内
3000元 - 4000元
4001元 - 5000元
14. 每日餐费可接受范围
15元及以下
16元 - 20元
21元 - 25元
15. 每期护理费可接受范围
1000元 - 1500元
1501元 - 2000元
16. 每期教育培训及资料费可接受范围
400元 - 600元
601元 - 800元
第四部分：特殊需求与建议
17. 孩子是否有特殊饮食、药品、护理或康复需求？
无
有（请在下方详细说明）
18. 特殊需求详情
19. 您对托管班开办的其他意见或建议
第五部分（意向为“否”的家长填写）
20. 暂不参与的原因
已安排其他托管方案
距离太远
家庭时间冲突
其他原因
21. 其他建议
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