家庭教育指导与心理辅导预约登记

“筑爱万家”家庭教育系列公益活动是由贵阳市妇女联合会联合贵阳市妇女儿童活动中心共同开办，旨在提升家长家庭教育素养、护航儿童青少年心理健康成长的全公益的社会服务。
本问卷是对您目前的家庭教育的困局和儿童心理健康方面的困扰所进行的咨询辅导前的基线了解。本问卷的所有信息仅用于为您匹配更适合的咨询师，我们会对信息严格保密，请您放心作答！

1. 请问您是为谁进行预约？【单选题】

我是来访者本人我是家长，为孩子预约

2. 您的姓名（请填写您的真实姓名）

3. 您的姓名是

男女

4. 请选择您的出生年月日

5. 您目前的职业状态是？

在校学生【请在横线处注明就读阶段，如四年级、初一、大三、研一等】政府机关、事业单位、公司（企业）领导/干部政府机关、事业单位、公司（企业）一般职工、办事人员医生、律师、教师等专业技术人员商业与服务业人员（如售货员、中介、厨师、理发师、美容师等）技术工人（如司机、水电工、机械修理工等）普通工人（如搬运工、生产线工人等）农民、牧民、渔民个体工商户无业、失业、下岗退休自由职业其他（请在横线处注明）

6. 您目前主要面临哪些方面的困扰？（可多选）

情绪问题（抑郁、焦虑、情绪波动大）人际关系（职场、社交、恋爱）家庭关系（原生家庭、婚姻情感）职业发展与学业压力睡眠障碍个人成长探索其他

7. 请简要描述您最想解决的一个问题，并说明该问题持续了多久。

8. 此前是否针对该问题接受过心理咨询或精神科诊疗？

否，从未接受过是，曾做过心理咨询是，曾在医院精神科就诊正在服用精神类药物

9. 请在下列说明你未来一周内方便进行辅导的所有时段

每周三一整天（有工作人员全天值班）其他

10. 请填写您的联系方式，以便后续我们与你确认预约。

11. 请填写实际接受辅导的孩子姓名。

12. 孩子性别是？

男女

13. 请选择孩子的出生年月日

14. 孩子目前就读的年级是？

幼儿园及学龄前小学一年级小学二年级小学三年级小学四年级小学五年级小学六年级初一（七年级）初二（八年级）初三（九年级）高一高二高三职高/中专/技校大专/本科研究生及以上目前休学/辍学在家其他（补充填空）

15. 孩子目前主要存在哪些方面的问题？（可多选）

情绪问题（情绪低落、易怒、爱哭泣）行为问题（沉迷网络、攻击行为、退缩）学业问题（厌学、考试焦虑、注意力不集中）人际交往（被霸凌、不敢社交、与同学冲突）亲子冲突（不愿沟通、对抗父母）睡眠或饮食异常其他

16. 作为家长，您最担心孩子的一个表现是什么？该情况持续了多久？

17. 孩子此前是否接受过相关专业帮助

否，从未接受过是，学校心理老师干预过是，曾在社会机构做过咨询是，曾在医院确诊或服药

18. 请填写家长（您）的名字

19. 您希望的辅导安排是？

仅孩子进行辅导（需孩子知情同意）仅家长进行家庭教育辅导家长和孩子共同参与（家庭辅导）由辅导师评估后决定

20. 请在下列说明您方便进行辅导的所有时段

每周三一整天（有工作人员全天值班）其他

21. 请填写家长（您）的联系方式，以便后续我们与您确认。

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