磷霉素氨丁三醇散患者调研
1. 1. 您的性别？
A. 男
B. 女
2. 2. 您的年龄？
A. 18-40岁
B. 41-60岁
C. 60岁以上
3. 3. 您的婚姻状况？
A. 已婚
B. 未婚
C. 其他
4. 4. 用药前，您是否有明确诊断尿路感染？
A. 是
B. 否
C. 不清楚
5. 5. 用药前最主要的症状是？
A. 尿频/尿急
B. 尿痛
C. 其他
6. 6. 用药前症状的严重程度？
A. 轻度
B. 中度
C. 重度
7. 7. 您是否按照医嘱按时服药？
A. 总是
B. 有时
C. 很少
8. 8. 您是否完成了医生建议的完整疗程？
A. 是
B. 否
9. 9. 您通常在什么情况下服药？
A. 空腹服用
B. 餐后服用
C. 没有注意
10. 10. 用药期间是否出现过漏服？
A. 从未
B. 偶尔（1-2次）
C. 经常（3次及以上）
11. 11. 服药后症状开始改善的时间？
A. 1天内
B. 2-3天
C. 4天以上
12. 12. 用药结束后，症状是否完全消失？
A. 完全消失
B. 部分改善
C. 无改善
13. 13. 您对本次治疗的总体疗效评价？
A. 显著有效
B. 有效
C. 无效
14. 14. 用药期间是否出现副作用？
A. 无
B. 轻微（不影响生活）
C. 严重（需处理或停药）
15. 15. 出现的副作用主要是哪一类？
A. 无副作用
B. 胃肠道反应（腹泻、恶心等）
C. 其他（头痛、皮疹等）
16. 16. 副作用对您的日常生活影响程度？
A. 无影响
B. 轻度影响
C. 严重影响
17. 17. 您对本次治疗的总体满意度？
A. 满意
B. 一般
C. 不满意
18. 18. 如果再次出现相同症状，您是否会愿意再次使用该药？
A. 会
B. 不会
C. 不确定
19. 19. 您是否因副作用而中断治疗？
A. 是
B. 否
20. 20. 用药期间是否同时使用了其他抗生素？
A. 是
B. 否
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