①术后1.3.6.9.12基本情况登记 R C T"

您好，感谢您选择易晓芳医师团队，我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题。答案并无“对”与“不对”之分，您在最能反映您情况的那个空格中打勾。您所提供的资料我们将会严格保密。
1. 您的姓名
2. 您的常用联系方式
3. 您现在处于什么状态？
4. 您现在最主要的症状是什么？
5. 您月经周期是否规律 
6. 月经量
如果您有月经，请重点描述您经期的症状情况；
若您正在服药（地诺孕素）或放曼月乐环中，亦或已切除子宫，请描述您疼痛症状最严重时伴随的症状情况。
7. 肛门坠胀感（注：请按0-10打分）
8. 排便疼痛感（注：请按0-10打分）
9. 是否有便血
10. 便血几月？
11. 是否有非经期疼痛
12. 非经期疼痛程度（注：请按0-10打分）
13. 若有性生活，是否存在性交疼痛或不适感？若有，请按0-10打分
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