青岛市某三甲医院冠心病患者自我管理能力现状调查

尊敬的患者朋友们:
     您好!为了全面了解冠心病患者自我管理能力现状，精准发现现存问题与需求，特开展本次调查问卷，本问卷仅用于学术研究与健康干预。参考所有信息严格保密，不涉及泄露个人隐私，数据仅做整体统计分析，恳请您根据自身情况如实填写，答案无对错之分，您的真实反馈为优化患者健康管理方案提供重要依据，感谢您的配合与支持。
一般资料
1. 年龄
2. 性别
3. 文化程度
4. 居住地
5. 婚姻状况
6. 职业
7. 家庭月收入
8. 居住条件
疾病相关资料
9. 是否有家族病史？
10. 冠心病病程
11. 心功能分级
12. 有无其他合并症（如高血脂，高血糖，高血压等）
量表
13. 过去三个月内，您的饮食盐分摄入状况
过去一周内，您饮食中脂肪和胆固醇摄入状况
14. 您最近一周吃肉是否在15g克以上每天？
15. 您吃肉种类？
16. 您近期一周内吃蛋的个数是
17. 您近一周之内煎炸食品的食用频率。
18. 您近期一周吃奶油糕点的频率。
19. 过去三个月中，您的饮酒情况
20. 过去三个月中，你吸烟的情况怎么样？
21. 过去三个月中，您参与推荐的活动和锻炼的情况怎么样？
22. 过去三个月中，您是否自己监测心绞痛发作的情况？
23. 过去三个月中，您的复查次数为？
24. 过去三个月中的生活习惯。
  • 从来不
  • 几乎不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
过去三个月中您是否能合理搭配饮食营养？
过去三个月中，您是否能平衡工作活动休息？
过去三个月中，您是否能保持日常生活规律？
过去三个月中，您是否能定期监测脉率和心率？
过去三个月中，您是否能定期监测血压？
过去三个月中，你是否能就诊前总结病情，写下需问的问题。
过去三个月中，您是否关注药物的作用？
过去三个月中，您是否能关注药物的副作用？
过去三个月中，你是否能与他人沟通疾病信息和感受？
过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活锻炼等计划和目标？
过去三个月中，您能严格按处方服药吗？
过去三个月中，您能否随身携带急救药物？
过去三个月中，当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗？
您的家属能学习急救知识吗？
过去三个月中，当你紧张激动时，能采用自我放松的技巧吗？
过去三个月中，当你情绪低落时，能鼓励自己振作吗？
过去三个月中你有使疾病不影响自己的信心吗？
过去三个月中你能同时喜欢的休闲娱乐吗？
过去三个月中，您是否能主动学习疾病保健知识？
过去两年中您是否接种过免疫接种流感和肺炎疫苗
25. 接种流感疫苗次数
26. 接种肺炎疫苗次数
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