预约咨询登记表（纯洁心理）

您好！为了在咨询前了解您的一些必要信息，以便为您提供适宜的心理服务，请如实填写以下信息。每位来访者都需要填写下述信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。

1. 姓名:

2. 性别:

男女其他

3. 出生年月:

4. 联系电话:

5. 居住城市:

6. 监护人/紧急联系人姓名:

7. 监护人/紧急联系人与本人关系:

8. 监护人/紧急联系人电话:

9. 职业:

10. 受教育水平

小学及以下初中高中或中专本科或大专研究生及以上

11. 婚姻状况:

未婚已婚离异再婚丧偶其他保密

12. 您前来咨询的主要困扰是:

13. 您期待咨询达成什么目标:

14. 想要预约的时间（可多写）:

15. 4. 咨询形式:

个体咨询家庭/伴侣咨询

16. 您近期遭遇了以下哪些事件（可多选，请勾选）:

亲友丧亡失恋离婚学业受挫职业受挫（本人或恋人/配偶）意外怀孕或流产激烈的人际冲突人身遭受侵犯较大财务损失遭遇车祸或其他意外严重生理疾病自杀尝试其他重大压力事件无

17. 2. 您目前或曾经是否有心理咨询经历?

是否

18. 3. 您目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊?

是。就诊时间和诊断结果为（若有多次就诊，可分别说明）:否

19. 您是否曾经使用过精神药物治疗?

是，治疗时间、药物名称和剂量为（若有多种药物，可分别说明）否

20. 您目前是否正在使用精神药物治疗?

是，药物名称和剂量为（若有多种药物，可分别说明）否

21. 6. 还有哪些情况是您希望我们了解的?

备注:

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