城市体检数据采集表单

1. 请选择您要上报的类型

住房设施（小区、社区、街道及周边公共设施）

2. 您所在小区楼栋存在哪些问题？

1、结构安全问题2、燃气安全问题（如存在使用橡胶软管、管道破损、漏气等现象）3、楼道安全问题（是否存在设施损坏，通风井道堵塞、排风烟道堵塞等现象）4、围护安全隐患问题(住宅外围与建筑物内围护等方面的问题)5、住宅性能不达标问题(是否具备厨房、卫生间等基本功能)6、管线管道破损问题(给水、排水、供热、供电、通信等)7、入户水质水压不达标问题8、是否需要进行适老化改造9、是否需要进行节能改造

3. 存在结构安全隐患问题

楼栋楼层的结构混凝土构件开裂。楼房砖体和砂浆强度不满足要求、砂浆饱和度不足。砖混结构主体出现砖体缺棱掉角、表面存在裂缝，砂浆饱满度差，呈粉末状，砖与砂浆之间存在较大缝隙。违规拆除外窗窗下墙体加建阳台，违规加建悬挑飘窗。其他问题

4. 存在燃气安全隐患问题(如存在使用橡胶软管、管道破损、漏气等现象)

楼栋内燃气橡胶软管老化破损，存在燃气泄漏风险。其他问题

5. 存在楼道安全隐患问题(是否存在设施损坏，通风井道堵塞、排风烟道堵塞等现象)

楼梯间内楼梯踏步缺损、楼梯扶手松动损坏、照明损坏缺失、安全护栏松动损坏或缺失。通风井道、排风烟道等堵塞，造成通风不畅、异味串味。消防门缺失、损坏、无法关闭。消火栓无日常维护、老化损坏。灭火器缺失、未设置灭火器保护设施。消防安全出口指示灯损坏或者缺失。住户占用消防楼梯、楼道、管道井等公共空间，用于堆放杂物。其他问题

6. 围护安全隐患问题(住宅外围与建筑物内围护等方面的问题)

外墙装饰材料和保温材料开裂、损坏、脱落。外墙悬挂设施不规范(如过大、过高)或损坏松脱的情况。门窗玻璃存在破损、脱落等情况。屋面排水不畅、漏水。外墙内侧、地下室渗水漏水。其他问题

7. 住宅性能不达标问题(是否具备厨房、卫生间等基本功能)

*号楼*层没有独立厨房、卫生间等基本功空间。*号楼住宅在采光、通风、隔声等性能方面不达标的问题。其他问题

8. 存在管线管道破损问题(给水、排水、供热、供电、通信等)

给水管线跑冒滴漏、排水管线老化破损、漏堵塞的情况。因供暖管道漏水、压力不足等原因导致采暖季温度不达标问题。电力电信管线老化破损及裸露、私搭乱接。其他问题

9. 入户水质水压不达标问题

既有住宅的供水机房、水箱(池)等供水设施不符合卫生和安全规范等导致户内龙头水质污染，经专业机构检测不满足生活饮用水水质标准。管道使用年限较久局部漏水，水中杂质、水质硬度大导致管道结垢堵塞，管网末梢用户增多，管道未及时升级改造，水流的实际流量大于计划流量，引起小区供水水压不足，出现用水高峰期龙头水流较小甚至停水、水流忽大忽小、白天停水夜间有水等现象其他问题

10. 是否需要进行适老化改造

多层住宅中建成时未安装电梯，具备加装电梯条件但尚未进行加装改造。是否具备加装条件根据各城市相关要求进行判断确定。住宅单元出入口和通道未进行无障碍改造、地面防滑处理。楼梯间未沿墙加装扶手。纳入分散供养特困人员和建档立卡贫困人口范围的高龄、失能、残疾老年人等特殊困难老年人家庭未实施适老化改造。其他问题

11. 是否需要进行节能改造

*单元*层的结构混凝土构件开裂。其他问题

12. 请选择您需要上报的设施类型

非成套住宅管道破损停车泊位电动车充电设施垃圾分类配电设施物业管理养老服务设施婴幼儿照护设施幼儿园小学停车场充电桩活动场地步行道公共绿地智慧小区中学医院公厕车辆乱停放病害道路垃圾转运站垃圾焚烧站环卫驿站消防站燃料站点老旧小区多功能运动场地文化活动中心公园其他

13. 住宅类型

商品房自建房其他

14. 存在问题

没有厨房没有卫生间其他

15. 住宅类型

商品房自建房其他

16. 存在问题

设施设备老化破损跑冒滴漏供给不足管道堵塞其他

17. 地上停车位数量

18. 地下停车位数量

19. 立体停车库

20. 划线车位

21. 存在问题

地上停车位缺口较大地下停车位缺口较大违规停车现象严重停车占用消防通道其他

22. 充电位数量

23. 存在问题

乱拉飞线充电消防安全管理不到位充电位严重不足其他

24. 设施类别

垃圾投放站垃圾收集站

25. 存在问题

未实行垃圾分类制度未建立分类投放未进行分类收集未建立分类运输未建立分类处理系统异味明显地面保洁不足垃圾堆放严重设施损坏其他

26. 设施类别

变配电站备用发电机用房

27. 存在问题

不符合防涝标准、存在进水等安全隐患其他

28. 物业名称

29. 物业服务用房面积

30. 存在问题

未实行小区物业管理未建立所在街道党(工)委统一协调的工作机制(联动执法、协调解决问题)未建立矛盾纠纷调解机制未按要求对相关设施设备进行维修、养护和管理不能及时处理居民保修、求助等各类信息秩序维护和环境卫生服务不到位其他

31. 设施类别

老年人活动中心长者食堂日间照料中心托老所

32. 建筑面积（m²）

33. 用地面积（m²）

34. 可容纳人数

35. 存在问题

生活照料服务不健全康复护理服务不健全助餐助行服务不健全上门照护服务不健全文化娱乐服务不健全建设力度不足其他

36. 设施类别

乳儿班(6-12个月)托小班(12-24个月)托大班(24-36个月)综合型

37. 建筑面积（m²）

38. 用地面积（m²）

39. 可容纳人数

40. 存在问题

建设力度不足建筑面积不达标班级和婴幼儿数量不匹配婴幼儿早期发展指导等照护服务不到位其他

41. 建筑面积（m²）

42. 用地面积（m²）

43. 班级人数

44. 幼儿数

45. 存在问题

建设力度不足建筑面积不达标班级和幼儿数量不匹配普惠性学前教育不到位家长接送等候空间不足其他

46. 建筑面积（m²）

47. 用地面积（m²）

48. 班级数（班）

49. 平均班额（人/班）

50. 学位数（个）

51. 师资人数（人）

52. 学位缺口数

53. 存在问题

普惠性义务教育服务不到位应入学学生与学位严重不匹配学校建筑物存在危房问题家长接送等候公共空间不足建筑面积不达标其他

54. 停车数量

55. 存在问题

出入口拥挤狭窄其他

56. 设施类别

公共充电桩私人充电桩

57. 充电桩数量

58. 存在问题

存在安装、使用、运维问题建设安装力度不足建设安装预留条件不足使用不便损坏现象严重电流电压不足其他

59. 场地用地面积（m²）

60. 存在问题

公共活动场地面积不达标公共绿地面积不达标儿童娱乐、老年活动、体育健身设备不足或破损不符合无障碍设计要求存在私搭乱建问题其他

61. 存在问题

路面破损宽度不足雨后积水夜间照明不足铺装不防滑不能联贯住宅和各类服务设施不符合无障碍设计要求其他

62. 绿地面积（m²）

63. 存在问题

未安装智能信包箱未安装智能快递柜智能安防设施及系统建设不完善未建设智慧社区综合信息平台未开展公共服务信息化建设其他

64. 建筑面积（m²）

65. 用地面积（m²）

66. 学位数

67. 师资人数

68. 在校学生数

69. 学位缺口数

70. 存在问题

存在普惠性义务教育服务不到位的问题应入学学生与学位严重不匹配学校建筑物存在危房问题其他

71. 建筑面积（m²）

72. 用地面积（m²）

73. 医护人员数

74. 床位数

75. 建筑面积（m²）

76. 用地面积（m²）

77. 存在问题

公厕指示牌、标识牌设置不规范厕内灯具、便器、管道等设施设备破损屋顶、墙面、化粪池保持是否完好存在裂缝、漏水、渗水等现象其他

78. 建筑面积（m²）

79. 用地面积（m²）

80. 存在问题

场地面积不足设施设备不完善布局不均衡未向公众开放其他

81. 建筑面积（m²）

82. 用地面积（m²）

83. 存在问题

场地面积不足青少年和老年活动设施、儿童之家服务功能不完善布局不均衡未向公众开放其他

84. 设施类别

公园绿地绿化活动场地

85. 占地面积

86. 存在问题

场地布局不均衡面积不达标其他

87. 车辆类型

机动车非机动车

88. 存在问题

无序停放占用绿化带占用人行道其他

89. 存在问题

路灯破损路灯倒塌路灯不亮井盖破损井盖丢失井盖下沉道路路面破损断头路其他

90. 建筑面积（m²）

91. 用地面积（m²）

92. 存在问题

位置、布局不合理环保措施不达标垃圾转运作业存在安全问题其他

93. 建筑面积（m²）

94. 用地面积（m²）

95. 设施等级

AAA级AA级A级B级C级

96. 存在问题

建设规模不足布局不均衡人员配备不完备消防装备配置不完备其他

97. 设施类别

加油站加气站加氢站

98. 存在问题

安全距离不符合布局不合理安全监管不到位其他

99. 设施类别

独立单体厂房含有多栋厂房

100. 建筑面积（m²）

101. 用地面积（m²）

102. 建造年份

103. 工业仓储建筑空置率(%)

104. 工业仓储建筑容积率(%)

105. 经营性功能业态占比(%)

106. 存在问题

产业业态是国家产业政策规定的禁止类、淘汰类产业，或与所在片区产业规划导向不符欠缺完善的物业管理组织体系没有专业的运营管理团队，用以负责产业招商、设计改造、运营管理等其他

107. 备注

108. 实地照片

选择文件

109. 所属区县

请选择

110. 设施地址:

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