妊娠期高血压患者调研问卷[复制]

尊敬的孕产妇:
您好！感谢您参与本次学术调研。本问卷旨在了解妊娠期高血压患者的一般情况、社会支持、心理状态及应对方式，为优化孕期医疗服务提供科学依据。
1.匿名与保密:本次调查采用匿名形式，问卷仅用于学术研究，不会收集个人身份信息，所有数据将严格保密，仅研究团队可见，最终分析结果会做脱敏处理。
2.自愿参与:您可根据自身意愿决定是否参与，填写过程中可随时退出，无任何不良影响。
3.数据用途:所有问卷数据仅用于学术研究，不涉及个人隐私泄露，不会用于商业用途。
请您仔细阅读上述内容，若同意参与本次调查，请在下方勾选;若不同意，可终止填写
第一部分 一般资料调查表
一.人口学特征·
1.年龄:
2.民族:
3.文化程度:
4.职业:
5.家庭月均收入:
6.婚姻状况:
二、妊娠相关信息
1.孕周:
2.孕次/产次 
3.妊娠类型:
4.胎儿数量:
5.既往不良妊娠史:
6.是否为高危妊娠:
7.高危因素（可多选）:
三、疾病相关信息
1.妊娠期高血压疾病分型:
2.疾病确诊时间: ××年 ××月
3.血压水平:收缩压 mmHg /舒张压 mmHg
4.是否发生妊娠并发症:
5.并发症（可多选）:
6.目前血压控制情况:
7.既往高血压病史:
8.合并其他慢性疾病（可多选）:
四、医疗与认知相关信息
1.产检医院级别:
2.产检频率
3.对孕期产检的认知程度:
4.家庭对孕期疾病的支持态度:
5.对妊娠期高血压用药的认知:
6.对孕期用药的态度:
第二部分 焦虑自评量表（SAS）
请根据您最近一周的实际感受作答，共20个条目，每个条目对应四个选项，请在最符合的选项上打“√”。
1 我觉得比平常容易紧张和着急
2 我无缘无故地感到害怕
3 我容易心里烦乱或觉得惊恐
4 我觉得我可能将要发疯
5 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6 我手脚发抖打颤
7 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
8 我感觉容易衰弱和疲乏
9 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10 我觉得心跳得很快
11 我因为一阵阵头晕而苦恼
12 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
13 我吸气呼气都感到很容易
14 我的手脚麻木和刺痛
15 我因为胃痛和消化不良而苦恼
16 我常常要小便
17 我的手脚常常是干燥温暖的
18 我脸红发热
19 我容易入睡并且一夜睡得很好
20 我做恶梦
第三部分 社会支持评定量表（SSRS）
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况，在相应选项上打“√”。
1.您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
2.近一年来您:（只选一项）
3.您与邻居:（只选一项）
4.您与同事:（只选一项）
5.从家庭成员得到的支持与照顾（每项选一个）
A夫妻（或恋人）
B父母
C子女
D兄弟姐妹
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持来源（可多选）
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源（可多选）
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
9.您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
10.对于团体（如党团组织、工会、学会、社区等）活动，您:（只选一项）
第四部分 家庭功能评定量表（APGAR）
本量表用于评估您对家庭功能的满意度。家庭指平常与您共同生活的成员;若独居，请将与您关系最密切的人视为家人。请根据近3个月的实际情况，在最符合的选项上打“√”。
标题
  • 有时这样
  • 经常这样
  • 几乎很少
1（适应度）遇到问题时，能从家人处得到满意的帮助
2（合作度）很满意家人与我讨论事情、分担问题的方式
3（成长度）从事新活动或发展时，家人能接受并给予支持
4（情感度）很满意家人表达感情的方式，以及对我情绪的反应
5（亲密度）很满意家人与我共度时光的方式
第五部分 医学应对方式问卷（MCMQ）
本量表用于评估您面对疾病时的应对方式。请根据近3个月与疾病相关的真实想法与行为，在每题的4个选项中选最贴合的一项，打“√”。
标题
  • 从不这样
  • 有时这样
  • 经常这样
  • 总是这样
1(Q) 你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？
2你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？
3在讨论你的疾病时，你是否经常发现自己却在考虑别的事情？
4(Q) 你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？
5 近几个月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
6 你是否经常觉得因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
7 你在多大程度上愿意与亲友谈别的事情，因为你没有必要老去考虑疾病？
8(Q) 在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
9(Q) 当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
10(Q) 你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做？
11当亲戚朋友与你谈论你的疾病时，你是否经常试图转换话题？
12(Q) 近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息？
13(Q) 你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？
14在多大程度上你想忘掉你的疾病？
15关于疾病，你向医生问了多少问题？
16遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节？
17你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意？
18(Q) 你是否经常觉得自己对疾病无能为力？
19(Q) 亲朋好友向你询问病情时，你是否与他经常详谈？
20对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命？
问卷填写完毕，感谢您的配合！祝您孕期顺利，母婴安康！
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