关于家庭医生签约服务的调查
1、您的性别（ ）。
A.男
B.女
2、您的年龄（ ）。
A.30岁以下
B.30-50岁
C.51-65岁
D.65岁以上
3、您的文化程度（ ）。
A.初中及以下
B.高中/中专/技校
C.大专
D.本科及以上
4、您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、关节炎、风湿病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤等）?
A.有慢性病
B.无慢性病
C.不知道
5、当您身体不舒服时，您的第一选择是（ ）。
A.药店买药
B.家庭医生
C.基层医院
D.县医院或区医院等二甲医院
E.三甲医院
F.私人医院
G.其他
6、您是否了解基层首诊这项制度（ ）。
A.是
B.否
7、您不愿意选择基层医院作为首诊的原因有哪些?
A.基层医疗设施不齐全
B.医务人员数量不足
C.不信任医务人员的专业技术
D.服务态度不好
E.就医环境差
F.其他
8、您听说过家庭医生签约服务吗
A.听说并了解
B.只听说不了解
C.没听说过
9、您是否清楚家庭医生签约服务政策相关内容?
A.非常清楚
B.知道，但不清楚
C.不清楚
10、您通过哪些途径了解家庭医生签约服务（ ）。（可多选）
A.医院就诊时医务人员的介绍和宣传
B.政府部门、医疗机构、社区或单位组织的宣传活动
C.报纸、电视、网络等媒体宣传
D.身边的亲友朋友介绍或宣传
E.其他宣传形式
F.从未经历过任何关于家庭医生政策的介绍和宣传
11、您目前是否签约了家庭医生服务（ ）。
A.已签约
B.未签约
12、您未签约家庭医生的原因是什么?
A.不了解家庭医生签约服务
B.不信任家庭医生团队的医疗水平
C.认为家庭医生团队的医疗设施不够健全
D.不知道如何签约
E.其他，请说明理由:
13、您愿意签约家庭医生的原因是?
A.就医更方便
B.转诊更便捷
C.医疗费用更优惠
D.服务项目众多
E.服务态度好
F.随访工作到位
14、您认为家庭医生签约服务政策在实施过程中存在哪些不足?（可多选）
A.政策宣传不够
B.服务内容单一
C.服务质量不高
D.签约流程繁琐
E.其他，请具体说明:
15、您觉得影响家庭医生签约服务政策执行效果的因素有（ ）。
A.家庭医生数量不足，无法满足大量居民的需求
B.家庭医生的医疗水平和服务质量参差不齐
C.居民对家庭医生政策的认知度和接受度不高
D.家庭医生服务的覆盖范围有限，部分居民无法享受到服务
E.政策宣传和推广力度不够，导致居民对政策不了解
F.家庭医生与居民之间的沟通和信任度不足
G.家庭医生服务效果与预期不相符
H.其他因素，请具体说明:
16、您更看重家庭医生的哪些品质?
A.医疗技术
B.职称
C.学历
D.经验
E.服务态度
F.沟通水平
G.其他:
17、您希望家庭医生签约团队在哪些方面提供服务?
A.常见病和多发病的诊断和治疗
B.体检与健康指导
C.优先转诊
D.按时随访
F.养生保健指导
G.其他，请具体说明:
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