脑卒中患者内感觉知觉与自我管理积极度相关性研究调查问卷

指导语：

尊敬的女士/先生，您好！

       您好!首先感谢您对我院的信任，为了了解脑卒中住院患者出院后对自我管理的需求情况，为了给您及您的家人提供更好的服务，希望您能在百忙之中填答本问卷，为后续优化脑卒中患者心理康复干预方案提供科学依据。此问卷分为他评（A）和自评（B）两部分，请您根据自己的角色填写相应问卷。

       承诺：本次调查完全遵循保密原则，您所填写的所有信息将严格保密，仅用于本研究的数据分析与结果统计，不会以任何形式泄露给第三方。答案并无对错之分，请您根据您的实际情况填写，在相应的选项上打“√”，注意不要缺漏项。

       提示：请根据您当前及最近一个月内的真实内感知体验（如对自身身体信号的觉察程度）与积极情绪状态（如愉悦、乐观感受）逐题填写。整个填写过程大约需要15-20分钟，建议您在不受干扰的环境中完成，确保信息真实准确。衷心感谢您的配合和支持!祝您生活愉快!尊敬的女士/先生，您好！

A部分（他评问卷）：由护士或研究者根据患者病历、护理记录及专业评估填写。

一、患者人口学与疾病特征
1. 患者入院登记号
2. 患者性别?
3. 患者年龄?
4. 4. 入院时间? ________年________月_______日
5. 患哪种类型的脑卒中疾病?
6. 病因分型（OCSP，针对脑梗死）:
7. 脑卒中的出血情况属于以下哪类?
8. 脑卒中的出血部位是哪里?（多选题）
9. 是否进行溶栓治疗?
10. 是否进行取栓?
11. 诊断类型:
12. 合并有以下慢性疾病（可多选）
13. 目前的主要偏瘫部位:
14. 视力
15. 听力
二、护理记录嵌入式临床评估
16. 16. 神经功能缺损 NIHSS 量表 总得分:______ / 42分
17. 17. 日常生活活动能力 Barthel 指数 总得分:______ / 100分
18. 吞咽功能洼田饮水试验 等级
19. 19. 跌倒坠床风险评估跌倒风险评估量表 总得分:______ / 125分
20. 20. 血栓风险 Padua 预测评分 总得分:______ 分
21. 21. 口腔评估Beck口腔评分量表 总得分:______ 分
22. 22. 营养指标 身体质量指数 (BMI) 身高:______ cm;体重:______ kg →BMI = ______ kg/m²
23. 独立生活能力mRS量表评估

B部分（自评问卷）由知情同意的患者本人或家属，在情况允许下根据自身感受填写。

一、一般资料
24. 您的联系方式
25. 您受教育程度?
26. 您的常住地是?
27. 您的婚姻状况?
28. 您是否吸烟?
29. 您是否饮酒?
30. 您睡眠情况如何?
31. 您的职业是?
32. 您目前的医疗费用主要支付方式是?
33. 您目前是否在接受康复治疗?
34. 与疾病相关支出费用的经济来源
35. 您想得到的脑卒中康复治疗方式有哪些?
36. 您目前主要照护者是?
37. 在本次生病前，您对自己健康的关注和管理程度是?（如主动了解健康知识、控制危险因素等）
38. 您对康复知识的了解程度?
39. 您主要通过哪些方式了解疾病相关知识?
40. 40. 发病至入院时间? ___________小时___________分钟
41. 您目前所患脑卒中的病程?
42. 您疾病所处的时期?
43. 您疾病发病的次数?
44.您是在什么情况下发病的?(单选题）
45. 您发病时的临床表现:（可多选）
46.
二、内感知评估（MAIA-2 量表核心条目）
填表说明:接下来这部分内容，是想了解您平时关注和感知自己身体内部感觉的能力，例如心跳、呼吸、饥饿、麻木、疼痛或肌肉紧张等。请根据您近一个月来的通常体验，判断每个句子在多大程度上描述了您的情况。请在“0-5 分”中选择最符合的一项，“0”代表“从来没有”，“5”代表“总是如此”，在对应数字上打“√”。
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 偶尔有
  • 有时有
  • 经常有
  • 总是如此
1 当我紧张的时候，我注意到是我身体哪个部位紧张
2 当我身体不舒服的时候，我会注意到
3 我注意到我身体的哪些部位是舒服的
4 我注意到自己呼吸的变化，比如，呼吸变慢或变快
5 我忽视身体紧张或不舒服的感觉，直到这种感觉变得很强烈
6 当我有不舒服的感觉时，我转移注意力不去关注它
7 当我感觉到疼痛或者不舒服时，我试着去克服这种感觉
8 我没法忽视疼痛
9 我通过集中注意力于某事来摆脱（身体的）不适感
10 当我感到身体不适的时候，我就让自己忙于其他事情
11 当我感觉到身体疼痛时，我就会心烦意乱
12 稍感不适，我便开始担心（身体）出现问题
13 我能注意到身体有不太舒服的感觉，但是我并不担心
14 当我感觉到身体不舒服或疼痛时，我可以保持冷静、不担心
15 当我身体不舒服或疼痛的时候，我无法摆脱这种感觉
16 我可以注意我的呼吸而不被周围发生的事情分心
17 即使身边有许多事情发生，我仍然能够保持对身体内部感觉的觉察
18 当我和其他人交谈的时候，我能注意到我的身体姿势
19 被其他事情分心之后，我能重新恢复对自己身体的觉察
20 我能把注意力从思考问题重新转移到对身体的感知上
21 即使我的身体某个部位正在经历疼痛或不舒服，我也能够保持对整个身体的觉察
22 我能有意识地将自己身体作为一个整体来关注
23 当我生气的时候，我注意到我身体状态的改变
24 当我的生活出现问题的时候，我能从我的身体上感觉到它
25 体验过平静安宁之后，我注意到我的身体产生了不同的感觉
26 我发现当我感觉舒服的时候，我的呼吸就变得轻松自在
27 当我感到快乐或喜悦时，我注意到我身体的变化
28 当我感到不堪重负的时候，我能从内心找到平静
29 当我去觉察自己的身体时，我感觉到平静
30 我能用自己的呼吸来缓解紧张
31 当我被各种思绪困扰的时候，我能通过集中注意力在身体或呼吸的方法使思绪平静下来
32 我从我的身体信息中判断我的情绪状态
33 当我感到不安的时候，我会花时间去探索身体的感受
34 我通过倾听自己的身体来了解我将做什么
35 我感受我的身体如同在家一样舒适自在
36 我感觉我的身体是一个安全的地方
37 我相信我身体的各种感受
47.
三、患者健康自我管理的积极性评估（患者积极度量表）
填表说明:此部分目的在于测量您对于健康自我管理的积极性，请您在最符合您实际情况的答案上打“√”，如果该陈述不适合您的情况，请选择“不适用”。答案无对错之分，请如实回答。
  • 不适用
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1我可以为管理我的健康负责
2影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度
3 我有信心能够采取一些行动以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题
4 我知道医生开立的每项处方药的作用
5 我有信心能分辨什么时候我需要去看医生以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
6 即使医护人员没有问及，我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题
7 我有信心能够坚持我需要的居家治疗
8 我了解我健康问题的根源与起因
9 我知道我对我的健康有不同的治疗选择
10 我能持续的为我的健康而改变生活起居方式
11 我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题
12 我有信心在我的健康问题出现新状况时，找到解决方法
13 我有信心即使在压力困难下，能够维持在生活起居上如饮食和运动等的改变
48. 四、脑卒中自我效能量表(Stroke self-efficacy questionnaire，SSEQ)
填表说明:接下来这部分内容是评估您的身体功能表现和自我管理信心的。请在“0-10分”中选择最符合的一项，0分表示完全缺乏信心，10分表示非常有信心。
标题
1.能够每晚让自己轻松地上床
0
10
2.即使感到疲惫仍能自己下床
0
10
3.能够在你家的任何地面上(包括湿滑地面)自己走几步
0
10
4.能够在你家四处走动去做你想做的大部分事情(如洗漱,洗澡,晾晒衣物、如厕,打扫卫生,应门或电话等)
0
10
5.能够自己在室外任何地面(如平地,凹凸不平地面、上下台阶、坡道,草地等)上安全地走动
0
10
6.能够自己端碗用勺(筷子)吃饭
0
10
7.即使感到疲惫也能够自己穿衣服和脱衣服
0
10
8.能够为自己做一顿饭
0
10
9.中风治疗出院后能够坚持不懈地去恢复
0
10
10.能够每日做针对自己的锻炼项目
0
10
11.能够应对因为中风不能完成事情的挫败感
0
10
12.能够继续做中风前你喜欢做的大部分事情(如承担的社会工作或兴趣爱好)
0
10
13.能够不断加快完成因中风而减慢速度完成的事情
0
10
五、患者身体意识量表（BAQ）
填表说明:此表主要用于测量个体对正常身体功能的敏感性以及预测身体反应能力的信念，共包含18个条目。包括1、完全不符合;2、不符合;3、 有点不符合;4、一般;5、比较符合;6、符合;7、完全符合之中选择一项,请您在最符合您实际情况的答案上打“√”。
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 有点不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 符合
  • 完全符合
1我能意识到身体对不同食物的反应存在差别。
2我通常能知道被撞伤的身体部位是否会变青肿。
3我通常知道身体何时达到极限，超过极限第二天身体将会感到不适。
4我通常能意识到吃了某些食物后身体能量的变化。
5我通常能在感冒之前预感到自己将要感冒。
6我通常不需要测量体温就知道自己发烧了。
7我能区分身体的疲倦是因为饥饿还是因为缺少睡眠。
8我能准确预测一天中何时会犯困。
9我能意识到一天中身体活力水平的周期变化。
10我无法通过身体机能的变化来察觉季节的节律周期。
11我通常早晨醒来就能知道。
12当我上床准备睡觉时我能判断自己今晚的睡眠质量。
13我通常能感觉到疲乏时身体的明显反应。
14我能察觉到身体对天气变化的特定反应。
15我知道自己晚上需要睡多长时间来保证第二天醒来后精力充沛。
16当我的锻炼习惯发生变化时，我能准确地预知这将对我的精力水平产生怎样的影响。
17对我而言，晚上似乎存在一个上床睡觉的“最佳”时间。
18我能意识到当自己极度饥饿时身体所出现的特定反应。
50. 六、身体知觉量表、意识子量表（BPQ-SF）
填表说明:此表旨在评估个体对身体自主神经系统相关信号的感知能力。请您根据自身情况，可在1、从不；2、偶尔；3、有时；4、经常；5、总是中最符合您实际情况的答案上打“√”。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.我呼吸与进食协调困难。
2.我吃饭的时候，很难说话。
3.我心跳常不规律。
4.我感觉食物有干燥感，残留在口腔和咽喉。
5.我呼吸急促。
6.我呼吸与言语协调困难。
7.吃饭时，我感觉食物吞咽、咀嚼或吸吮时呼吸协调困难。
8.我感觉持续性咳嗽影响言语和进食。
9.我口腔唾液反流引发干呕。
10.我胸部疼痛。
11.我食物入口时会作呕。
12.我说话时，常常感觉应该咳嗽一下或者咽下口中的唾液。
13.我呼吸时感觉缺氧。
14.我眼睛来回转动。
15.我感觉想呕吐。
16.我有胃酸反流。
17.我便秘。
18.我消化不良。
19.吃完饭后我就会出现消化不良的症状。
20.我有腹泻。

简易体能状况量表（0-12分，分数越高功能越好，10-12为低风险，7-9中风险，0-高风险）

51. 平衡能力:
52. 步行速度测试
53. 椅子起立测试:不使用手臂支撑，连续5次从椅子上站起并坐下，记录时间
患者健康问卷PHQ-9 :每个条目0-3分，0-4分无抑郁，5-9分轻度抑郁，10-14分中度抑郁，15-19中重度抑郁，20-27重度抑郁
54. 做事提不起兴趣或没有兴趣
55. 感到心情低落，沮丧或绝望
56. 入睡困难、睡不安稳或者睡眠过多
57. 感觉疲倦或没有活力
58. 食欲不振或吃太多
59. 觉得自己很糟/很失败/让家人和自己失望
60. 对事物专注有困难，如阅读报纸/看电视
61. 动作或说话缓慢到别人已经察觉/或烦躁、坐立不安
62. 有不如自己死掉或者自伤的念头
63. MMSE简易智力状态量表:总分0-30分，文盲者≤17分、小学文化程度者≤20分、初中及以上文化程度者≤24分，则判断为认知功能下降

微型营养评估简表(short-form mini-nutritional assessment, MNA-SF)：分值≥12分：无营养不良；≤11分，可能营养不良

64. 既往3个月内，是否因食欲下降，咀嚼困难等消化问题导致食物摄入减少
65. 最近3个月内体重是否减轻
66. 活动情况
67. 过去3个月是否受过心理创伤或罹患急性疾病
68. 是否有神经心理问题
69.是否因卧床等原因无法测得身高、体重
70. BMI是多少[q22]
71. 小腿围
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