太钢总医院质控专项督察——相关记录

1. 病案号
2. 出院科室
请选择
3. 出院日期
4. 主管医生
5. 质控专家
6. 是否进行手术（包括字典库所有手术介入操作）
7. 对于手术相关记录，病历中以下内容是否完整？
  • 完整
  • 不完整
  • 不涉及
手术医嘱
术前讨论记录
术者参加术前讨论
实际开展手术与术前讨论计划手术一致
手术记录
手术安全核查
手术风险评估
实际开展手术术者与计划手术术者一致
8. 是否有病理检查？
9. 对于病理检查，病历中有无以下内容？
  • 有
  • 无
有无完整书写病理检查报告
手术记录中对取材情况有无描述
病程记录中对病理结果有无描述
有无完整医嘱
10. 是否进行CT检查？
11. CT检查符合情况，病历中有无以下内容？
  • 有
  • 无
有无完整的检查医嘱
有无完整的检查报告单
在病程记录中有无检查结果和分析的记录
12. 是否进行MRI检查？
13. MRI检查符合情况，病历中有无以下内容？
  • 有
  • 无
有无完整的检查医嘱
有无完整的检查报告单
在病程记录中有无检查结果和分析的记录
14. 是否进行细菌培养检查？
15. 细菌培养检查符合情况，病历中有无以下内容？
  • 有
  • 无
有无完整的检查医嘱
有无完整的检查报告单
在病程记录中有无检查结果和分析的记录
16. 是否使用抗菌药物？
17. 抗菌药物使用记录符合情况，病历中有无以下内容？
  • 有
  • 无
有无完整的使用医嘱
在病程记录中有无使用情况相应记录
18. 手术过程中是否使用植入物？
19. 手术过程中植入物使用记录符合情况，病历中有无以下内容？
  • 有
  • 无
有无完整的植入物条形码
在病程记录中有无相应记录
在手术记录中有无相应记录
20. 是否符合三级医师查房制度
21. 是否存在操作不合理复制病历
22. 以下不合理复制病历情况有无出现？
  • 有
  • 无
首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同
拟诊讨论部分重复病例特点
2次以上病程记录完全相同
同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同
23. 该患者是否进行恶性肿瘤化学治疗
24. 恶性肿瘤化学治疗记录中有无以下内容？
  • 有
  • 无
医嘱记录
病程恶性肿瘤化学治疗结果描述
25. 患者抢救记录是否及时完成
26. 知情同意书是否规范签署
27. 需要说明的情况：
28. 检查日期
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