观音桥社区老年人养老服务需求调查问卷

2025年成都市社会组织发展专项基金支持——“颐养天年，乐享桑榆”社区养老服务体系建设项目

1. 您的姓名

2. 您的手机号码

3. 您的现居住地址是

4. 您的性别

男女

5. 您的年龄

6. 您的基本情况

特困最低生活保障家庭最低生活保障边缘家庭失独家庭以上都不是

7. 您的居住情况

独居与配偶同住与子女同住与亲戚同住其他（请说明）

8. 您的退休金或收入情况

无收入1000元以下1000-3000元3000-5000元5000元以上

9. 自评健康状态

很好较好一般较差很差

10. 患病情况

无慢性病高血压糖尿病心脏病关节炎认知障碍（如阿尔兹海默等）其他疾病（请说明）

11. 日常生活自理能力

完全自理：吃饭、穿衣、洗澡、上厕所、室内走动等均能独立完成。半失能：部分活动需要他人帮助。完全失能：全部活动都需要依赖他人。

12. 您乐于接受哪种养老服务方式

居家养老（依靠家庭成员或上门服务）社区养老（依托社区养老服务设施、体系）机构养老（入住养老院、老年公寓等）旅居养老（到外地居住疗养）其他（请说明）

13. 您是否需要以下生活照料服务

助餐服务助浴服务助医、助行服务助洁服务（家政/清洁卫生）其他（请说明）

14. 您是否需要以下安全与应急服务

安全防护设施紧急救助服务安全知识培训其他（请说明）

15. 您是否需要以下康复护理服务

定期体检常见病/慢性病诊疗康复护理、照护技能指导药物配送其他（请说明）

16. 您是否需要以下健康管理服务

定期血压血糖监测健康咨询/慢病管理疾病预防科普讲座老年痴呆/认知障碍干预其他（请说明）

17. 您是否需要以下精神慰藉服务

心理咨询情绪疏导陪伴支持上门探访其他（请说明）

18. 您是否需要以下社会参与服务

娱乐活动（如唱歌、跳舞等）学习教育（如技能学习、手工等）社交活动成为社区志愿者，参与志愿服务活动其他（请说明）

19. 您希望社区能提供什么服务

养老服务政策宣传老年福利申请代办养老服务资源对接为老年人提供文体娱乐场所为老年人建设长者食堂开展老年人反诈知识宣传其他（请说明）

20. 如果社区提供高质量的专业养老服务，您是否愿意自费购买

非常愿意比较愿意看情况不太愿意完全不愿意其他（请说明）

21.

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