张维镇中心小学校师生心理咨询预约登记表

您好！孩子的心理健康和身体健康一样重要。当孩子遇到烦恼、情绪不好，或者作为老师/家长感到教育压力大时，张维镇中心小学心理辅导室随时为您敞开。本表单严格保密，仅心理老师可见，请您根据实际情况放心填写。带“*”的为必填项。
1. 本表由谁填写
2. 在校身份
3. 学生姓名
4. 性别
5. 年级及班级：年级班___
6. 日常主要监护人（孩子平时和谁住在一起？）
7. 其他亲戚
8. 监护人联系电话
学生专属区（仅学生填写）
9. 孩子最近遇到了什么烦心事？（可多选，请选最主要的1-3项）
10. 其他烦心事
11. 这些烦心事有多长时间了？
12. 请简单写写孩子最近发生了什么具体事情，或者表现
教职工专属区（仅教职工填写）
13. 您的岗位/所带班级
14. 您目前遇到的主要困扰是？（可多选）
15. 其他困扰
16. 请简单描述您目前的状况或需要的帮助
第二部分：预约信息（所有人必填）
17. 期望的咨询方式
18. 方便的咨询时间（请尽量写具体，方便心理老师安排，避免与正课冲突）
19. 周一到周五放学后具体时间
20. 其他咨询时间
21. 以前做过心理咨询吗？
22. 在哪里做的心理咨询
第三部分：安全排查（所有人必填）
23. 孩子是否有过伤害自己身体的行为？（如拿刀划手、撞墙、拔头发等）
24. 孩子是否说过“不想活了”、“想死”这类的话？
25. （教职工填本人，学生填监护人）目前是否在医院看精神科/心理科，或正在吃药？
26. 诊断及药物
第四部分：知情确认
27. 填写日期
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