四季青社区体检基础信息问卷

您好！

    我们是北京体育大学运动医学与康复学院的师生团队。目前正在执行一项国家重点研发计划项目“主动健康和老龄化科技应对”重点专项课题“医疗、康养、家庭等多场景协同网络模式老年人群运动机能检测与提升体系构建与应用”，专门研究如何帮助大家更科学、更安全地运动，让大家身体更健康、生活更有活力。

    这次来到咱们社区，是想为大家免费做一次运动能力评估，并根据每个人的情况，定制专属的运动建议和康复指导。为了更准确地了解您的情况，麻烦您花几分钟时间填写这份问卷。您的所有信息我们都会严格保密，仅用于科学研究。

1.您的姓名：
2.您的性别：
3.年龄
4.本人联系电话
5.文化程度
 6.受教育年限（从您上小学开始算起，上了多少年学，比如读过几年小学、初中或高中，都算在里面。）
7.您近三个月有坚持规律的体力活动吗？每周至少3天（≥3天）、每次至少30分钟（≥30分钟）

 8.您参加跑步团（或开始规律跑步）多久了？

9.您平均每周跑步训练几次？

 10.您平均每次跑步训练的时间大约是？

11.您平均每周跑步的总距离大约是？

12.居家情况
13.平均睡眠时间
14.婚姻状况（不是必答题）
15.家庭年收入（不是必答题）
16.病史：请简要描述您的病史：否曾被医生诊断患有以下任一慢性疾病：高血压、糖尿病（或高血糖）、血脂异常、心脏病、中风、癌症、慢性肺病、哮喘、肝病、肾病、胃或消化系统疾病、关节炎（或风湿）、精神疾病，以及记忆相关障碍。
17.您是否经历过头部撞击？（如跌倒时撞到地面，被球砸中或交通意外等）
 17.1.您在医院里确诊过脑震荡吗？
18.您过去一年跌倒过吗
18.1.跌倒后是否出现损伤且需要就医？
18.2.过去一年跌倒次数是否≥2次？
18.3.是否出现跌倒后不能起身的情况？
18.4.跌倒后是否出现短暂意识丧失或疑似晕厥？
19.在站立或行走时是否感觉不稳定？
20.是否对跌倒感到担忧？
21.您是否存在视力障碍（比如您看东西模糊、认人困难、走路容易看不清台阶或障碍物，这些都属于视力障碍的表现。）
22.过去 3个月内，您是否出现食欲不振或不经意间体重减轻超过3公斤?
22.1.过去3个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?
22.2.过去3个月内体重下降情况
22.3.在1年或更短时间内出现体重下降≥5%
23.过去4周内大部分时间或者所有时间是否感到疲乏?
24.过去3个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病?
25.在过去2周内，您是否被情绪低落、感到沮丧或无望，或对做事缺乏兴趣所困扰?
 26.您是否吸烟或戒烟不足6个月?
27.您目前是否饮酒？（每周≥1 次，每次 25–50 g 白酒 / 250–500 mL 啤酒 / 50–100 mL 葡萄酒）
28.您是否正在服用降压药?
29.您是否有近亲有心脏病或做过心脏手术?
30.您在过去 1 个月是否参加过以下社交活动？（可多选）

这部分问卷主要是想了解您最近一个月平时会不会出门、一般去多远、多久出去一次、出去做什么、怎么去、会不会和别人交流，以及有没有进行一些体育活动。

C-1 是否曾去过 10 公里以外的地方？
C-2 每周去 10 公里以外地方的天数
C-3 去 10 公里以外地方的主要目的
C-4 在10 公里以外主要交通工具
C-5 在 10 公里以外与多少人互动？
C-6 在 10 公里以外进行了多少体育活动？
B-1 是否曾去过距离住所 1–10 公里的地方？（驾车 ≤20 分钟）
B-2 每周去 1–10 公里地方的天数
B-3 去 1–10 公里的主要目的
B-4 在1–10 公里内主要交通工具
B-5 在 1–10 公里内与多少人互动？
B-6 在 1–10 公里内进行了多少体育活动？
A-1 您是否去过距离住所 1 公里以内的地方？（社区范围内，步行<20 分钟）
A-2 每周有几天会去 1 公里以内的地方？
A-3 去 1 公里以内地方的主要目的
A-4 在 1 公里以内主要使用的交通工具
A-5 在 1 公里以内与多少人互动？
A-6 在 1 公里以内进行了多少体育活动？

以下问题是对您近一个月内身体(背部和四肢)的健康状态和日常生活活动的受限情况(分为5个等级，程度依次增加)进行的调查，请您就以下各个问题，选择一个最贴切的答案。

最近一个月身体疼痛情况。
1.颈、肩、上臂、手某一部位有无疼痛（或麻木）?
2.背部、腰、臀部某一部位有无疼痛?
3.下肢（大腿根、大腿、膝盖、小腿、脚踝、脚）的某个部位有无疼痛（或麻木）?
4.日常生活活动时身体有无疼痛?
最近一个月日常生活情况。
5.起床或躺下时有困难吗?
6.从坐位到站位有困难吗?
7.在家中行走有困难吗?
8.穿脱上衣有困难吗?
9.穿脱长裤或短裤有困难吗?
10.如厕有困难吗?
11.洗澡有困难吗?
12.上楼或下楼梯有困难吗?
13.快走有困难吗?
14.外出时梳洗化妆之类的有困难吗?
15.连续步行不休息可以走多远（选择最接近的答案）?
16.步行外出到家附近的地方有困难吗?
17.购买2公斤左右的东西（如2盒一升的牛奶）并拿回家有困难吗?
18.乘坐地铁或公交车时有困难吗?
19.做些较轻的家务（做饭、简单收拾家务）有困难吗?
20.做些较重的家务（打扫院子、搬重物等）有困难吗?
21.运动或跳舞（慢跑、游泳、打门球、跳舞等）有困难吗?
22.出门拜访亲朋好友受限吗?
23.参加社会活动（社区组织的活动、节假日活动）受限吗?
24.担心在家中摔倒吗?
25.担心自己将来走不了路吗?

简化版抑郁量表

    本部分问题旨在了解您近期的身心状态，帮助我们为您提供更合适的运动与康复建议。问卷中的所有问题均无“对”与“错”之分，请您根据近一周的真实感受放心作答。 

    部分问题可能涉及情绪感受，若您觉得不便回答，可以跳过；若在填写过程中有任何不适，可随时告知工作人员。您的坦诚回答将帮助我们更好地为您服务。 感谢您的理解与配合！

1. 你基本上对自己的生活感到满意吗?
2. 你是否已放弃了很多以往的活动和嗜好?
3. 你是否觉得生活空虚?
4. 你是否常常感到烦闷?
5. 你是否常常感到心情愉快呢?
6. 你是否害怕将会有不好的事情发生在你身上呢?
7. 你是否大部分时间感到快乐呢?
8. 你是否常常感到无助?（即是没有人能帮自己）
9. 你是否宁愿晚上留在家，而不爱出外做些有新意的事情（譬如:和家人到一间新开张餐馆吃晚饭）
10. 你是否觉得你比大多数人有多些记忆的问题呢?
11. 你认为现在活着是一件好事吗?
12. 你是否觉得自己现在是一无是处呢?
13. 你是否感到精力充足?
14. 你是否觉得自己的处境无望?
15. 你觉得大部分人的境况比自己好吗?
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