眼科研学前置调研问卷

您好，感谢您参与本次研学活动，为了给孩子与家长带来更安全、更充实、更有趣的活动体验，我们需要提前了解几个问题，您的反馈将帮助我们优化当天的活动流程安排，做好健康保障，并制定孩子真正感兴趣的科普内容。本问卷信息仅用于活动优化，感谢您的支持与配合！
1. 1. 学生姓名:__________
2. 2. 年级班级:__________
3. 性别:
4.本次研学陪同监护人
5.本次研学出行方式
6.小朋友或随行家长是否有忌口，或过敏食物
7. 小朋友是否有近视或远视
8. 8. 小朋友近视或远视度数:
（没有度数填“0”，不清楚则填“不清楚”）
右眼____度 
左眼____度
9.近视或远视是否矫正:
10.随行家长是否有近视，远视或花眼
11.随行家长眼健康状态
12.研学期间希望能获取到的知识
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