维持性血液透析患者生活质量现状调查

尊敬的患者朋友:
您好！本调查旨在了解您在透析治疗期间的日常生活、身心感受和社会适应状况，以便为改善医疗服务、提供更精准的支持提供参考。问卷采用不记名方式，所有信息将严格保密，仅用于统计分析，绝不会泄露您的任何个人信息。问卷大约需要20-25分钟完成，答案无对错之分，请您根据过去一个月的真实感受和实际情况填写。感谢您的理解与支持！
一.一般资料
1.性别
2.年龄
3.民族
4.身高
5.体重(kg)
6.婚姻状况
7.医保情况
8.受教育程度
9.工作状况
10.家庭人均月收入
11.家居情况
12.联系方式
二、疾病及透析相关信息
1. 您患慢性肾脏病的原发病是
2.您首次规律血液透析至今的总时长
3.您每周透析次数
4.您每次透析时长
5.您目前的血管通路类型
6.透析过程中是否出现不适症状（如恶心、乏力、头痛等）
7.是否严格遵守透析饮食原则（限盐、限水、限钾、限磷）
8.是否接受过维持性血液透析相关健康宣教（如饮食、运动、护理、并发症预防等）
三.健康状况问卷量表
1. 您日常饮食中蛋白质类食物（肉、蛋、奶、豆制品）摄入情况：
2. 您是否有规律运动习惯（如散步、太极、简单肢体锻炼）：
3.您每日睡眠时长：
4. 您是否有吸烟史：
5.您是否有饮酒史：
6.下列项目是你平常在一天中可能做的事情，你现在的健康限制你从事这些活动吗?如果是的话，程度如何?
  • 很受限
  • 有些受限
  • 毫不受限
1.高强度活动，如跑步、快速骑行、游泳、搬重物等
2.中等度活动，如扫地（或拖地板）、做操（打太极拳）等
3.手提日杂用品（如择菜、购物等）
4.爬多层楼梯
5.爬,一层楼梯
6.弯腰或下蹲、屈膝
7.行走1600米以上（3里地，公交车1站地）
8.行走800米左右的路程
9.行走100米左右的路程
10.自己洗澡，自己穿衣服
四.用药与营养补充资料
1. 您是否规律服用降压、降糖、补钙等治疗药物：
2. 您是否使用营养补充剂（蛋白粉、维生素等）：
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