60岁以上老年人生活习惯与健康服务需求调查问卷
爷爷奶奶您好！本次问卷主要了解您的身体健康状况、日常照料及生活需求，填写仅需5分钟左右。所有信息严格保密，仅作调研使用，感谢您的配合
一、基本情况和身体（第1-5题）
1. 1. 您的年龄？（单选）
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
2. 2. 您现在和谁住在一起？（单选）
自己一个人住
和老伴两个人住
和子女一起住
住在养老院或社区托老所
3. 3. 您自己能照顾自己吗？（单选）
完全能自理（吃饭、穿衣、上厕所、洗澡、上下床都没问题）
部分需要人帮（比如洗澡、出门需要搭把手）
大部分需要人照顾（长期卧床或行动很不方便）
4. 4. 您有没有下面这些老毛病？（可以选多个）（多选）
没有这些毛病
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎、风湿、腰腿疼
其他毛病：
5. 5. 您有没有下面这些情况？（可以选多个）（多选）
眼睛看不清（包括老花、白内障）
耳朵听不清（正常说话听不见）
睡觉不好（失眠、睡不踏实）
牙齿不好、嚼东西费劲
便秘
以上都没有
二、生活习惯（第6-7题）
6. 6. 您平时锻炼身体吗？（比如散步、打太极、跳广场舞，每次30分钟以上）（单选）
每周3次或更多
每周1-2次
偶尔动一动
基本不锻炼
7. 7. 过去一年里，您有没有摔倒过？（单选）
没有摔倒过
摔倒过1次
摔倒过2次或更多
三、需要哪些服务？（第8-14题）
8. 8. 您需要下面这些生活上的帮忙吗？（可以选多个）（多选）
送饭上门或社区食堂吃饭
帮忙洗澡
帮忙打扫卫生
帮忙买东西、取药、交费
白天送到托老所照看
暂时不需要
9. 9. 您需要下面这些医疗健康类的服务吗？（可以选多个）（多选）
定期体检
有人指导慢病（量血压、量血糖、提醒吃药）
康复理疗（推拿、针灸、做康复训练）
医生护士上门看病或护理
暂时不需要
10. 10. 您对下面哪些活动感兴趣？（可以选多个）（多选）
老年兴趣班（唱歌、书法、下棋、手工）
教用智能手机
集体活动（看电影、过节联欢）
读书看报小组
不感兴趣
11. 11. 如果社区帮忙做饭、打扫卫生、做康复等要收费，您每月愿意为每项花多少钱？（单选）
50元以下
50-100元
101-200元
200元以上
希望免费
12. 12. 如果选择服务，您最看重哪一点？（单选）
价格便宜
服务人员态度好、专业
离家近、方便
时间灵活，能按我的时间来
13. 13. 您觉得目前社区最缺哪一项服务？（单选）
送饭或社区食堂
医生护士上门看病
有人陪着说话、聊聊天
老年活动的地方和活动
装扶手、防滑等适老化改造
14. 14. 您有没有下面这些困难？（可以选多个）（多选）
经济困难，付服务费有压力
子女不在身边，没人照顾
出门不方便，怕不安全
孤单，没人说话
没有这些困难
四、最后再问1个生活习惯（第15题）
15. 15. 您平时吃饭口味怎么样？（单选）
荤素都吃
偏爱吃素
偏爱吃荤
吃得比较随便
问卷填完了，非常感谢您的配合！祝您身体健康，天天开心！
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