2026年“减脂减重”基线调查表

请认真填写此问卷，以便我们对您的健康状况、生活方式以及对肥胖的认知情况进行详细的了解。
一、基本信息
1. 您的姓名？
2. 您的年龄？
3. 您的联系方式（请填写手机号码）
4. 您的类别是
5. 您目前的最高学历（包括在读）是？
6. 您目前从事的职业：
请选择
7. 您的月收入是多少？
8. 您的基础疾病有哪些?
9. 是否合并肝内占位病变？
10. 是否有自身免疫性疾病？
11. 是否有肿瘤病史？
12. 您是否有家族病史？
13. 您的目标体重是多少（公斤kg）?
二、营养与饮食情况
14. 您平均每日进餐次数？（包括加餐水果、酸奶、坚果等）
15. 您平均每日的进餐场所？
16. 您日常平均每餐进餐时间？
17. 您的饮食口味属于？
18. 您平均每日摄入主食量（细粮）
请选择
19. 您平均每日摄入主食量（粗粮）
20. 您平均每日摄入蔬菜（瓜类、薯类）
21. 您平均每日摄入蔬菜（叶菜）
22. 您平均每日摄入蔬菜（菌藻）
23. 您平均每日摄入的肉类（鸡鸭牛羊猪）
24. 您平均每日摄入的肉类（鱼虾蟹）
25. 您平均每日摄入奶类（250ml/袋或盒）
26. 您平均每日摄入蛋类（一个50g)
27. 您平均每日摄入豆制品类
28. 您平均每日摄入水果
29. 您平均每日摄入油脂（食用油）
30. 您平均每日摄入坚果（两个核桃大小的坚果为15g）
31. 您平均每日饮水量（普通矿泉水500ml/瓶）
32. 您每日摄入水的种类包括哪些？
33. 您平均每日是否摄入其他食物（如烟酒、糖果、零食、点心、咖啡等）
34. 您是否服用营养补充剂？
三、生活方式
35. 您目前是否运动？
36. 运动项目
  • 30分钟以下/次
  • 30-60分钟/次
  • 60分钟以上/次
跑步
瑜伽
游泳
快走
其他
37. 您排便情况？
38. 近一周以来您经常出现下列问题吗？
  • 从不
  • 很少
  • 每天
  • 每周1-2次
  • 每周2-3次
腹泻
恶心
呕吐
便秘
39. 近一周以来您的进食量有变化吗？
40. 您有熬夜的习惯吗？
41. 平均每天睡眠时间
42. 您睡觉打呼吗？
43. 工作强度或压力：
44. 您吸烟吗？
45. 你喝酒吗？
46. 您有正在服用的药物吗？
四、对“肥胖”的认知情况
47. 您是如何定义“肥胖”这个概念的
48. 请问您对于自己体重的态度是
49. 请问是什么原因导致您没有太多时间去关注体重呢？
50. 请问您了解世界卫生组织设置的肥胖指数（BMI）吗
51. 以您的了解，肥胖会引起以下哪些问题？
52. 您认为在“节食”与“运动”之间哪点对减肥最有效
53. 你希望从哪里得到更多膳食营养知识的指导？
54. 您认为下列关于血脂异常的观念，哪些是错误的？（多选）
55. 您愿意接受的医学减重方式有：
56. 您觉得您是否被肥胖问题所困扰？ 对此您最深刻的体会是什么？ 
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