住院心力衰竭患者健康教育需求调查

尊敬的病友：您好！为了解您对心力衰竭相关健康知识的需求，为您提供更有针对性的护理指导，特开展本次调查。本问卷匿名填写，结果仅用于本科毕业论文研究，感谢您的配合与支持！

第一部分：一般资料
1.性别:
2.年龄:
3.文化程度:
4.居住地:
5.主要照顾者:
6.医疗费用支付方式:
第二部分:疾病相关情况
7.心力衰竭确诊时间:
8.最近一次住院时的心功能分级（NYHA分级）:（可请护士协助填写）
9.是否因心衰在近1年内住院:
10.合并其他疾病（可多选）:
第三部分:健康教育需求内容（请根据您的需求程度，每题仅选一个选项）
说明: 1=非常不需要，2=不太需要，3=一般，4=比较需要，5=非常需要
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
心力衰竭的基本知识（病因、症状、危害）
如何识别心衰加重的早期信号（如体重上升、呼吸困难加重、下肢水肿）
 每日饮水量的控制方法与技巧
低盐饮食的具体做法（如何控盐、避免高盐食物）
每日体重测量的正确方法及记录要求
常用药物（利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等）的作用、用法及注意事项
药物的常见副作用及应对方法
 适合心衰患者的运动方式与活动强度建议
如何避免心衰诱发因素（感染、劳累、情绪激动、停药等）
出院后复查时间、项目及随访注意事项
心理调适与情绪管理方法
家庭照顾者的支持与照护技巧
第四部分:健康教育方式与形式需求
13.您希望接受健康教育的提供者是（可多选）:
14.您更喜欢的健康教育方式（可多选）:
15.您认为一次健康教育的合适时长是:
16.您希望健康教育的频次为:
第五部分:健康素养自评（请根据您的真实情况，每题选一个）
说明: 1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合
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  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
我能理解医生或护士讲解的健康知识
我能按照要求坚持每日称体重并记录
 我能主动控制每日饮水量
我能坚持低盐饮食，不随意加盐
我能按时服药，不自行停药或减量
 当身体出现异常时，我会及时就医
问卷到此结束，再次感谢您的配合！祝您早日康复！
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