【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
第一部分 一般资料
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 18~20岁
B. 21~23岁
C. 24岁及以上
3. 您的学历层次:
A. 大专
B. 本科
C. 研究生及以上
4. 目前内科实习时长:
A. 4~6周
B. 7~12周
C. 13周及以上
5. 您是否接受过高血压相关健康教育的专项培训:
A. 是
B. 否
6. 您的带教老师是否对您进行过健康教育示范指导:
A. 经常
B. 偶尔
C. 从未
7. 您所在实习医院级别:
A. 三级甲等
B. 三级乙等
C. 二级及以下
8. 您对护理专业的认同程度:
A. 非常认同
B. 比较认同
C. 一般
D. 不太认同
第二部分 健康教育能力调查
一、知识维度（请在您认为正确的选项上打‘√’）
1. 根据《中国高血压防治指南（2024年修订版）》，成人高血压的诊断标准为:
A. 收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg
B. 收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg（正确）
C. 收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥95mmHg
D. 收缩压≥120mmHg和/或舒张压≥80mmHg
2. 以下关于高血压患者用药依从性的描述，正确的是:
A. 血压恢复正常后可自行停药
B. 需长期规律服药，不可随意停药（正确）
C. 出现头晕时再服药即可
D. 症状消失后可减少剂量
3. 影响高血压患者用药依从性的主要因素不包括:
A. 患者的用药知识水平
B. 患者的家庭经济状况
C. 患者的血型（正确）
D. 医患沟通质量
4. 常用降压药物中，β受体阻滞剂的主要不良反应是:
A. 干咳
B. 心动过缓（正确）
C. 低血钾
D. 踝部水肿
5. 对高血压患者开展用药依从性健康教育时，首要评估的内容是:
A. 患者的经济状况
B. 患者现有的用药知识水平和依从行为（正确）
C. 患者的饮食习惯
D. 患者的运动情况
6. 高血压患者健康教育中，关于生活方式干预的说法正确的是:
A. 只需限制钠盐摄入，无需其他改变
B. 戒烟限酒、合理运动、低盐低脂饮食均为重要干预措施（正确）
C. 生活方式干预效果不明显，意义不大
D. 仅适用于轻度高血压患者
7. 在向高血压患者讲解用药知识时，以下哪项沟通策略最为有效:
A. 使用大量专业术语以体现专业性
B. 根据患者理解能力调整语言，结合图文说明（正确）
C. 一次性传递尽可能多的信息
D. 以书面资料替代口头沟通
8. 健康教育效果的追踪评价应在教育实施后何时进行:
A. 仅在出院前进行一次评价
B. 无需系统评价，患者理解即可
C. 定期追踪并根据评价结果调整教育方案（正确）
D. 由患者自行反馈，护生不需主动跟进
9. 老年高血压患者用药依从性差的最常见原因是:
A. 药物价格过高
B. 忘记服药和自觉症状好转后自行停药（正确）
C. 对医务人员不信任
D. 家属干预过多
10. 以下哪类患者的用药依从性健康教育需要特别关注多重用药问题:
A. 年轻高血压患者
B. 合并多种慢性病的老年高血压患者（正确）
C. 单纯使用一种降压药的患者
D. 血压控制良好的患者
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