农村老年人互助养老意愿调查问卷
1.您的性别是
A.男
B.女
2.您的年龄段是
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
3.您的文化程度是
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中及以上
4.您目前的居住方式是
A.独居
B.仅与配偶同住
C.与子女共同居住
D.其他
5.请对个人子女赡养支持情况作出评价
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
子女能够及时为我提供生活照料
子女经常关心我的养老与生活状况
子女可以为我提供必要的物质与情感支持
6.请对个人身体健康状况作出评价
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
我的身体整体健康状态稳定良好
我可独立完成日常吃饭、穿衣、出行等活动
日常慢性疾病对我的生活影响程度较小
7.请对个人养老生活困境作出评价
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
日常生活中缺少身边人的陪伴与照料
晚年生活容易产生孤独、寂寞等负面情绪
在养老生活中会遇到各类生活难题与压力
8.请对农村互助养老参与意愿作出评价
完全不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
我愿意主动参与村内开展的互助养老活动
我愿意和村里其他老年人相互帮扶、彼此照顾
我整体愿意长期参与农村社区互助养老模式
9.您是否愿意参加本村农村互助养老服务
A.非常愿意
B.愿意
C.无所谓
D.不愿意
E.完全不愿意
10.您认为农村互助养老服务需要优先改进的内容是【多选】
A.生活日常照料服务
B.健康体检与慢病管理
C.精神陪伴、聊天娱乐
D.紧急求助与帮扶机制
E.服务人员专业水平
F.活动场地与设施条件
G.合理的时间安排
H.安全保障与管理制度
11.若您不愿意参与互助养老服务，主要顾虑是什么【多选】
A.自身身体条件差，没有精力
B.担心增加自身负担与压力
C.害怕发生意外、安全无保障
D.不熟悉邻里，不愿相互麻烦
E.不信任互助服务管理机制
F.更依赖子女照顾，不需要互助
G.没有时间参与集体活动
H.其他
12. 在互助养老模式中，您最希望获得哪些照顾与服务【多选】
A.日常买菜、做饭、家务协助
B.陪同就医、买药、健康监测
C.日常聊天、心理陪伴、排解孤独
D.邻里互助、临时照看帮扶
E.文体娱乐、老年休闲活动
F.紧急情况上门救助
G.政策讲解、养老知识普及
13.未来您的互助养老参与意向为
A.主动参与，既能助人也能接受帮助
B.只接受他人帮助，不参与服务他人
C.只力所能及帮助别人，不需要别人照顾
D.仅偶尔参加休闲活动，不参与帮扶
E.完全不打算参与任何互助养老项目
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