化妆品不良反应调查问卷

如果你曾经使用化妆品后出现不良反应，请抽出几分钟时间填写一份调查问卷，谢谢！（匿名保密）
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请选择民族
请选择
4. 年龄
5. 手机号码：
6. 通讯地址
7. 你在此之前有出现过使用化妆品后出现皮肤不良反应的情况吗？如有，请填写化妆品名称
8. 你有其他疾病史吗？（尤其是皮肤疾病）
9. 您此次出现不良反应的化妆品是哪一款？（请输入品牌及完整化妆品名称）
10. 你购买化妆品的渠道？
11. 购买地点/平台
12. 化妆品开始使用日期：
13. 出现不良反应日期：
14. 停用化妆品日期：
15. 你有药物或食物过敏史吗？
16. 你此次出现的不良反应有以下哪些症状（可多选）？
17. 你此次不良反应是否有出现皮疹？如有，请填写出现皮疹的部位
18. 皮疹形态
19. 有出现全身性损害、神经系统损害、肾损害、精神障碍等其他损害吗？
20. 目前状态
21. 过程描述补充说明：
（既往身体（皮肤）状态、化妆品使用频次及方法、不良反应发生情况及进展、不良反应表现、采取过各种处理措施）
更多问卷 复制此问卷