社区人群气候变化健康防护效果调查问卷 A 卷

1. 问卷编号：A __________________

一、基本情况

1. 所在地区

请选择

2. 社区名称:

3. 性别：

请选择

4. 出生日期：

6. 5. 身高：________厘米体重：_________公斤

7. 6. 血压：_______ / _______ mmHg

7. 婚姻状况：

1）已婚2）未婚3）离异4）丧偶

8. 您的居住方式为：（可多选）

1）独自一人居住2）同配偶居住3）同父母居住4）同子女居住5）其他

9. 教育程度：

1）小学以下2）小学3）初中4）高中/职业高中5）大专6）本科7）研究生及以上

10. 平均每年您的家庭总收入：

1）5万以下2）5-10万3）10-15万4）15-20万5）20万以上

二、健康状况

（一）近期发病情况

1. 今年4-5月您是否发生过疾病或者出现过症状?

0）否1）是

2. 今年4-5月您是否发生过中暑症状？

否先兆中暑：头痛、头晕、口渴、多汗轻度中暑：先兆中暑症状加重，体温达38摄氏度以上，皮肤灼热、面色潮红或脱水热射病和日射病热性昏厥中暑痉挛中暑衰竭中暑水肿

3. 今年4-5月您是否发生以下急性呼吸系统疾病或者症状？

否急性鼻咽炎（普通感冒）、气管炎/扁桃体炎流感急性支气管/细支气管炎肺炎哮喘急性发作流鼻涕鼻子痒、干鼻塞打喷嚏咳嗽（每天≥4次）咳痰（每天≥2次，非清嗓）咽痛嗓子红肿喘息气短气促胸闷胸痛呼吸困难（非药物引起）喘鸣（hehe声）其他

4. 今年4-5月您是否发生以下心脑血管系统症状？

否胸痛或胸部不适，在上坡或快步行走时出现胸痛或胸部不适，10分钟以内能缓解胸痛或胸部不适，10分钟以上才能缓解胸痛或胸部不适，持续30分钟以上的剧烈胸痛一侧面部或身体明显的麻木、麻刺感或失去感觉持续5分钟以上阵发性的失语或不能理解别人的讲话其他

（二）既往史和家族史

1. 近3年您是否曾经被医生诊断患有以下呼吸系统、心脑血管或其他相关性某种疾病?（）

否哮喘慢性阻塞性肺疾病慢性咽喉炎肺癌高血压冠心病/心梗心律失常脑卒中（中风）糖尿病（不包括妊娠期糖尿病）高血脂症帕金森病阿尔兹海默症过敏性疾病免疫性疾病其他疾病

2. 家族史：您的祖父母（外祖父母）、父母、兄弟姐妹和子女等血缘亲属中（包括已过世的），是否被医生诊断患有以下疾病（可多选）:（）

0）无1）哮喘2）慢性阻塞性肺疾病3）肺癌4）高血压5）冠心病/心梗6）脑卒中（中风）7）糖尿病8）帕金森病9）阿尔兹海默症10）过敏性疾病11）免疫性疾病

3. 过敏史：您是否被医生诊断对某种物质过敏?

0）否1）是2）记不清

三、宣教获取方式及调查途径

1. 您是否参加过有关空气污染、气候变化与健康的活动？

1）较经常2）较少3）没有参加过这类活动

2. 您希望通过哪种方式了解气候变化与健康防护相关知识、技能和健康生活方式？

1）线下讲座2）海报宣传3）与他人交谈4）社会大型宣传活动5）电视6）报纸7）广播8）线上讲座9）自行网页搜索10）手机微信、微博等信息推送11）手机抖音、快手等视频推送12）不想了解

3. 您是通过哪些途径听说或了解气候变化与健康防护相关知识的?（）

1）没了解过2）电影电视3）广播4）报纸5）网络6）讲座7）与他人交谈8）手机微信、微博、QQ群等9）其它社会宣传活动

四、健康素养调查

（一）基本知识和理念

1. 全球变暖和极端天气事件越来越多且强度增加，这是自然界的正常周期性变化，不是气候变化的主要特征。

否是

2. 当极端高温或低温事件发生时，我们将更有可能感受到身体不适。

否是

3. 气候变化直接引起疾病发生、病情加重，频繁发生的高温热浪增加中暑风险，低温寒潮增加冻伤风险，暴雨洪涝易导致意外伤害。

否是

4. 您认为通过采取系列措施，能够减少温室气体的排放、减缓气候变化的速度、减少空气污染和极端天气的发生吗?

否是

5. 您认为通过采取系列措施，能够预防和减少气候变化的健康影响吗?

否是

6. 以下关于气候变化的理解，正确的是

短期的高温、降水、大风等天气四季变换：夏天热，冬天冷气候系统显著或长期的变动阴晴交替：今天晴，明天阴

7. 以下关于气候变化成因的描述，正确的是

气候变化是自然因素的结果，与人类活动无关气候变化是人类活动的结果，与自然因素无关气候变化与自然因素和人类活动均无关气候变化与自然因素和人类活动均有关

8. 以下关于气候变化影响慢性病的途径，错误的是

雷暴天气发生，可能会诱发过敏性疾病气候变化不影响农作物的生长和产量，所以与人群营养相关疾病无关高温热浪发生，可能会增加心脑血管系统疾病的发生气候变化可造成生命财产损失，增加精神负担和疾病

9. 以下关于气候变化影响传染性疾病的途径，错误的是

洪涝导致水源/食物污染，可能会促使水源性/食源性传染病暴发暴雨导致孳生虫媒，可能会促使登革热等虫媒传染性疾病暴发沙尘暴导致空气污染，可能会促使呼吸道传染病暴发气候变化不会导致野生动物栖息地变化，不会促使人兽共患病暴发

10. 您认为以下哪项不是更容易受到气候变化影响的人群

一个身体虚弱的病人一个经常在户外工作的青年一个60岁以上的老年人一个通勤时间长的青年

（二）基本技能

1. 您认为以下哪些因素，是判断气候变化脆弱人群的依据

年龄生活方式身体状况户外工作时长

2. 您认为以下哪些生活规范，可以降低二氧化碳等温室气体排放、减缓气候变化

践行节能、节水绿色出行低碳饮食绿化环境

3. 您认为践行健康的生活方式能够预防和降低气候变化造成的健康损害，以下哪项属于健康的生活方式

减少睡眠合理膳食适量运动科学就医

4. 您认为通过以下哪些途径，可以提前获得天气信息

天气预报空气质量预报灾害预警交通实时路况广播

5. 根据气象灾害可能造成的危害和紧急程度，气象灾害预警包含一般、较重、严重、特别严重级别，下列气象灾害预警信号标识中，您认为表示特别严重级别的高温、寒潮预警信号的是

1）2）3）4）

6. 收到气象灾害预警信息后，您认为正确的应对方法是

相关单位需要足够重视个人不需要进行风险防范橙色预警时停止户外活动红色预警时停止户外活动

7. 以下关于极端天气事件的说法，您认为正确的是

气候变化会导致极端天气事件频发极端天气事件包括极端高温、极端低温、极端干旱、极端降雨等全社会和全人群需要高度重视极端天气事件极端天气事件发生概率小，近些年影响范围越来越小

8. 以下关于应对极端天气的做法，您认为正确的是

洪涝来临时，迅速向高处转移，可以攀爬电线杆寒潮来临时，户外作业人员应提前准备保暖防护用品，熟悉取暖休息场所，合理调整工作时间，注意添衣保暖台风来临前，关闭门窗，准备手电筒、蜡烛，储存饮水、食物等以防断电停水暴雨出行途中，在树木或大型广告牌遮挡下停留或避雨

9. 您认为应对极端天气事件的急救措施包括

避难自救互救拨打求助电话

（三）生活方式与行为

1. 以下哪些符合您的生活方式

很少使用一次性的塑料袋、餐具、水杯等用品采购时自备购物袋更倾向于购买能效等级高的节能产品及时关闭不使用的电器以上均不符合

2. 您常选用的出行方式是

步行自行车或电动车等非机动车公交车或地铁新能源车以上均不符合

3. 以下哪些选项符合您学习气候变化相关内容的真实情况

被动学习推送信息主动学习气候变化的健康影响知识主动学习气候变化的健康防护技能主动学习气候变化的健康方式行为以上均不符合

4. 在收到热浪、寒潮、台风等极端天气或重度空气污染事件的天气预报或气象预警信息时，您一般怎么做

查看当前预警信号查看预警相关健康指引转发给家人/朋友/同事关注后续预警更新以上均不符合

5. 遇到沙尘暴等极端天气时，您一般怎么做

减少或避免户外活动确需外出时，佩戴好口罩回家后及时更换衣物、清洗面部和鼻腔关好窗户以上均不符合

6. 遇到热浪天气时，您一般怎么做

减少或避免户外活动确需外出时，穿宽松透气衣物室内开启空调或去有空调的公共场所避暑及时补水以上均不符合

7. 遇到低温寒潮天气时，您一般怎么做

减少或避免户外活动确需外出时，添衣保暖熟悉取暖休息场所，使用取暖设施合理调整户外工作时间以上均不符合

8. 遇到台风和暴雨天气时，您一般怎么做

及时关注预警信息，尽量减少或避免户外活动提前关紧门窗确需外出时，远离可能有树木、广告牌等高空掉落物的地区户外行走/行车时，远离低洼、海边、易淹地区以上均不符合

9. 关于垃圾分类，您所在社区的要求和您执行垃圾分类的实际情况分别是

社区有要求，我平时会对垃圾进行分类社区有要求，我也不会对垃圾进行分类社区没有要求，我平时也会对垃圾进行分类社区没有要求，我也不会对垃圾进行分类不知道社区有无要求，我也不关心

10. 关于极端天气下的健康防护，您一般怎么做

及时关注预警信息与平时一样做好物资/药品储备，合理规划行程增加对身体变化/疾病情况的关注度总结应对经验以上均不符合

11. 关于极端天气下的传染病应对，您一般怎么做

加强个人防护，佩戴口罩、勤洗手注意饮食卫生，勿食用被水浸泡、变质的食品做好居家卫生，及时清理垃圾减少细菌霉菌滋生，对过水房屋进行整理、清洗、消毒、通风以上均不符合

（四）预报预警干预效果评估

1. 您是否了解高温健康风险预报预警

非常熟悉熟悉听说过不了解

2. 您或家人是否收到过您所在地发布的高温健康风险预报预警信息

经常收到偶尔收到没有收到过任何健康风险预报预警

3. 您是通过以下哪些方式收到高温健康风险预报预警信息的

学校/社区通知（如学校通知、社区公告栏、社区/农村大喇叭等）网络/媒体平台（如官方网站、公众号、微信、微博、抖音等）手机通信（如手机短信、电话等）传统媒体（如电视新闻、收音机等）其他，请列出

4. 您收到高温健康风险预报预警信息的次数是

每天一次2-6天一次7天及以上一次从未收到

5. 您或家人会多久一次主动关注或查询相关部门发布的高温健康风险预报预警信息

每天一次2-6天一次7天及以上一次从不主动关注

6. 如果您会主动关注或查询，通常通过以下哪些渠道获取高温健康风险预报预警信息

社交媒体平台（如微信公众号、微信/抖音等）网站查询传统媒体（如电视新闻、收音机、电话咨询等）其他

7. 您是否能理解收到的高温健康风险预报预警信息的内容

完全理解理解部分不太理解完全不理解

8. 当您收到高温健康风险预报预警信息后，是否会采取相应的防护措施（如减少外出、佩戴口罩等）

每次都会收到/查看2-3次预报预警信息后会收到/查看4次以上预报预警信息后会从不

9. 您希望通过哪些方式接收高温健康风险预报预警信息

学校/社区通知（如学校通知、社区公告栏、社区/农村大喇叭等）网络/媒体平台（如官方网站、公众号、微信、微博、抖音等）手机通信（如手机短信、电话等）传统媒体（如电视新闻、收音机等）其他

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