妊娠期维生素D与营养状况调查问卷
尊敬的女士：
您好！本研究旨在了解孕妇体内维生素D水平、评估对血脂及胎儿发育的影响。您提供的补充剂使用和饮食习惯信息，将与您的检验数据一起用于科学研究。本问卷匿名填写，数据严格保密。感谢您的配合！
第一部分 基本信息
1. 1.您的年龄:__________岁， 民族:__________族，电话:__________
2. 2.您的孕周:__________周
3. 3.您的身高:__________cm； 您怀孕前体重:__________kg
4.您的受孕情况
自然受孕
非自然受孕
5.您的本次妊娠情况（超声检查提示）
单胎
双胎或多胎
6.您的妊娠情况
初产妇
经产妇
7.您的居住地
农村
城镇
第二部分 孕期健康状况
8.您是否有被医生诊断的以下特殊情况?（可多选）
妊娠期糖尿病
妊娠期高血压/子痫
高脂血症
既往有甲状腺病、甲状腺旁腺、肾上腺等内分泌疾病史
无特殊情况
9.您是否服用过降血脂药物?
有
否
10.您的孕期周增重（kg)
0.05-0.15
0.20-0.25
0.25-0.35
0.35-0.50
11. 您平均每天直接暴露皮肤（脸、手臂等）在阳光下的时间大约为?
几乎没有（<10分钟）
15-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上
第三部分 维生素D补充与营养情况
12.您是否服用含有维生素D的补充剂?（包括维生素D滴剂、胶囊，复合维生素/钙片等）
是（请继续回答13-15题）
否（请跳至16题）
13.您从怀孕第几周开始补充含维生素D的产品?
孕早期（≤13+6周）
孕中期（15-27+6周）
孕晚期（≥28周）
备孕期
14.您每天补充维生素D的剂量大约是?（请参考产品标签，若无请勾选“不清楚”）
400 IU/天（1粒）
800 IU/天（2粒）
1000-2000 IU/天（3粒）
>2000 IU/天
不清楚具体剂量
15.过去一个月，您补充含维生素D产品的规律性如何?
每周1-2天
每周3-4天
每周5-6天
每天服用
16.您是否同时补充钙剂?
是，每天规律补充
是，但不规律
否
17.孕期您每天鸡蛋、牛奶和肉类的摄入量每周大约为?
1次
2次
3次以上
几乎没有
关闭
更多问卷
复制此问卷