入户调查问卷

为提高公众参与程度，着力解决农民最关心、最直接、最现实的利益问题，采用入户调查问卷形式，入户调查填写调查问卷，填写比例为全村总户数的 20% 以上。入户对象是村委会干部、村民小组组长、村民代表、村民等。

基本信息

青海省 西宁市 上新庄镇 黑城村

一、家庭基本情况
（一）信息与人口
1. 1.户主姓名:_____性别:___年龄:____ 职业:____
2.学历
3. 3.本户总人口:____人，外出务工经商:____人居家常住人口:____人，其中务农:____人
（二）收入状况
4. 4.家庭年收入:___元
5.家庭收入主要来源（最多选两项）:
6.其中人均每月基本生活费支出:
二、土地利用情况
（一）耕地
7. 1.家庭承包耕地面积:___亩，共___块
2.是否含基本农田:
3.是否承包耕地:
4.若是:流转方式（可多选）:
11. 5.流转面积:___亩，流转___年，
6.流转给
13. 7.转让费用:___元 / 年 / 亩
8.价格满意度:
9.流转前主要种养类型（可多选）
10.若否:主要种植/养殖（可多选）:
11.将来是否有意愿装让:
18. 12.意向转让价格:___元 / 年 / 亩
（二）宅基地
19. 13.宅基地面积:___㎡，房屋建筑面积:___元㎡，建筑层数:___层
14.住宅类型:
21. 15.房屋修建年份:___年
16.房屋主要用途（多选）:
23. 17.家庭私家车数量:___辆
18.专用停车位 / 车库:
（三）林地、草地
25. 19.承包林地面积:______亩，共___块，
20.主要用途:
27. 21.承包草地面积:____亩，共____块
三、居住意愿
1.未来五年是否计划新建住房:
2.新建住房选址意向:
3.当前居住条件满意度:
4.长期居住意向:
5.改善居住条件前提下，是否愿意搬迁至社区 / 镇区:
6.置换新宅基地、退出原有宅基地意愿:
7.可接受安置住房类型（多选）:
四、设施建设
（一）交通条件
1.入户道路是否为水泥 / 柏油硬化路面
2.本村公交班次出行是否方便:
3.住宅至农田道路通行是否方便:
（二）公用设施
4.目前幼儿就读或打算在哪儿:
5.目前小学就读或意向:
6.目前中学就或读意向:
7.您对现有就读环境满意:
8.不满意原因（多选）:
9.日常就医地点:
10.村卫生室就诊项目（多选）:
11.村卫生室就医环境满意吗:
12.不满意原因（多选）:
13.您更喜欢哪种养老方式:
14.如果在家里养老需要哪些服务项目（可多选）?
15.你平时参与较多的文体生活是（可多选）?
16.您是否知道本村有文化体育服务设施?
17.你对本村文化体育服务设施的使用频率是?
18.如果不经常去主要原因是（可多选）?
19.如果本村未来完善文体设施，您认为应该把有限的钱花在哪些地方（可多选）?
20.您平时购买日用品的主要途径是（可多选）?
21.您对目前使用的商业设施是否满意?
22.如不满意主要原因是?
（三）环境
23.您觉得本村环境整治中最需要解决的问题?（多选）先后顺序，如:
24.您觉得本村的环境状况怎么样?
25.污染来源（可多选）:
五、人口流动与城镇化
1.您的家庭是否有外出务工人员?
2.外出务工每人每月平均收入是:
3.外出务工主要工作地点.
4.外出务工回家频率
5..如果外出务工人员选择留在打工地继续发展，主要原因是什么?
6.如果外出务工人员选择返乡，主要的原因是什么?
7.您是否愿意由农村户籍转为城镇户籍?
8.若转为城镇户籍，您是否愿意有偿放弃宅基地?
六、交通与出行需求
1.您日常生活到集镇的出行方式主要是（可多选）?
2.您多久去一趟集镇?
3.去集镇最主要的三个目的:
4.您多久去一趟市区?
5.去市区最主要的三个目的:
6.您对现有通村公共交通是否满意?
7.如不满意主要原因是（可多选）?
七、村庄发展建议
1.您目前最关心的三个问题是:
2.您认为近年村庄较好的领域（可多选）:
3.您认为近年村庄较差的领域（可多选）:
4.您觉得村中目前待完善的三项公共服务设施:
5.您觉得村中目前待完善的三项基础设施:
6.您觉得村中目前待完善的三项农业设施:
7.您认为本村建设最重要三件事是:
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