高血压患者健康状况与自我管理行为调查问卷
您好！这是一份关于高血压患者健康状况与自我管理行为的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、生活习惯、疾病状况及自我管理行为等信息。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
1. 性别
男
女
2. 年龄
请选择
3. 目前的身高（单位：厘米）
4. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
5. 目前主要居住情况
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
独居
其他
6. 常住地属于
城市
农村
7. 职业状态
在职
退休
失业
无业
学生
其他
8. 受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
9. 享受到的医疗保险类型
职工医疗保险
城乡居民医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
其他
无
10. 个人月收入
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20001元及以上
11. 吸烟状况
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
12. 吸烟频率
每天10支及以下
每天11-20支
每天21-30支
每天31支及以上
13. 饮酒频率
从不饮酒
偶尔饮酒（每月1-2次）
经常饮酒（每周1-2次）
频繁饮酒（每周3-4次）
几乎每天饮酒
14. 通常饮用的酒精饮料
白酒
啤酒
红酒/葡萄酒
黄酒
米酒
其他
15. 每次饮酒大约喝多少（1两=50mL）
16. 总体健康状况自评
很差
1
2
3
4
5
很好
疾病相关情况
17. 确诊高血压时长
1年以内
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
18. 经常服用的高血压药物种类数量
0种（未服药）
1种
2种
3种
4种及以上
19. 患病以来血压最高值（单位：mmHg）
20. 除高血压外，是否有医生诊断的下列疾病
2型糖尿病
高脂血症
高尿酸血症或痛风
外周动脉粥样硬化斑块形成（颈动脉斑块、四肢动脉斑块）
脑梗
短暂性脑缺血发作（TIA）
脑出血
冠心病
心绞痛
心肌梗死
冠状动脉介入术史
心力衰竭
心室肥厚
心房颤动史
肾功能异常
视网膜病变
21. 有无高血压家族史
有
无
22. 父母、兄弟姐妹中是否有人患有脑出血、脑梗、心梗或心力衰竭
有
无
高血压患者自我管理行为评估
23. 请根据您的实际情况，对以下自我管理行为进行评价（1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是）
从不
偶尔
有时
经常
总是
定期测量血压
遵医嘱按时服药
控制钠盐摄入
保持规律运动
控制体重
戒烟限酒
保持情绪稳定
定期复诊
了解高血压相关知识
出现不适症状及时就医
24. 您在高血压自我管理过程中遇到的最大困难是什么？
25. 您对改善高血压自我管理有什么建议或期望？
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