“女童保护安全训练营”品牌体验活动1-3年级女生及家长专场报名表
1. 请输入您的报名日期：
2. 家长姓名：
3. 与学生的关系：
4. 您的手机号码：
5. 家长志愿者姓名：
6. 与学生的关系：
7. 您的手机号码：
8. 学生姓名：
9. 学生性别（仅限女生）：
男
女
10. 学生年龄：
11. 就读学校、几年几班：
12. 有无特殊健康状况
心脏病
癫痫
哮喘
过敏史
身体不适
无
13. 有无特殊行为或心理需求
自闭症
多动症
情绪失控
不能接收陌生人触碰
无
14. 是否参加过类似安全教育活动
是
否
15. 报名须知（报名即同意以下内容）
本人已了解本次活动为公益免费性质，自愿报名参加
本人承诺配合看护好自己的孩子
本人已知晓活动中可能存在因个人原因导致的意外风险（如跑跳摔伤，突发疾病），并同意相关责任有本人自行承担
本人同意主办方在活动过程中进行拍照，录像，并用于公益宣传（不涉及商业用途）
本人确认孩子目前身体健康，无不适合参加集体活动的疾病或状况
本人知晓主办方全程配备工作人员保障活动安全，并会配合完成签到流程
16. 本人同意主办方收集以上个人信息，仅用于本次活动报名，活动联系及安全服务，不作其他用途。
同意
关闭
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