疾病心理社会适应量表[复制]

您好！这是一份关于疾病心理社会适应情况的调查问卷。本问卷旨在了解您在患病后各个方面的适应状况，您的回答对我们的研究非常重要。请根据您的实际感受和情况如实作答，答案没有对错之分。感谢您的支持与配合！

第一部分：卫生保健能力

1. A1

非常关心比较关心一般关心不关心

2. B1

非常好很好，但有待改进不如以前那么好不抱多大希望

3. C1

很不满意，医务人员并没有做到他们本能为我做到的事情我对接受到的服务并没有深刻印象，但我想也许他们已经尽力了尽管存在一些问题，服务总体上很好医务人员及提供的服务十分出色

4. D1

我相信能很快战胜疾病和它带来的问题，重新回到原来的自己虽然疾病对我造成了一定的困扰，但我觉得自己能较快地战胜它们疾病对我造成了很大的影响，但我努力去战胜它，相信会回到原来的自我疾病使我感到很虚弱，我不知道是否真的能战胜它

5. E1

尽管我问了不止一次，但我的医务人员只告诉我很少的相关信息我了解一些病情，但希望知道更多我很了解病情，而且如果我愿意，我可以随时获得更多信息我对自己的病情完全了解，医务人员提供了我想知道的信息

6. F1

我相信医务人员有充分的能力指导我的治疗，感觉这是我能得到的最好的治疗我对医生关于我治疗的指导抱有信心，但有时我会有些疑惑我不喜欢治疗中的某些部分，它们令我不快，但医生告诉我无论如何要接受它我认为治疗本身在很多方面比疾病本身还要糟，而且不确定是否值得接受它

7. G1

我对自己的治疗一无所知，感到被忽视了我知道些治疗的信息，但没有我想要知道的多关于治疗的信息我知道的相当完整，但仍有一两点我想知道我觉得自己关于治疗的信息很完整，而且是最新的

第二部分：工作能力

8. A2

完全没有有一些比较严重停止工作

9. B2

很差不是很好较充足很好

10. C2

3天或更少1周2周多于2周

11. D2

很少，甚至一点也不重要了远不如以前重要略微不如以前重要和以前一样重要，甚至超过以前

12. E2

没有改变轻微改变改变很多完全改变

13. F2

增加很多增加较多轻微增多没有增多

第三部分：家庭关系

14. A3

很好不错较差很差

15. B3

很差较差较好很好

16. C3

根本没有轻微的问题，很容易就克服较大的问题，而且不是所有的都能克服在从事家务活动方面存在严重的困难

17. D3

家人一点都帮不上忙家人很努力的帮助，但仍有很多事情没有完成家人做得很棒，除了一些很小的地方一点问题都没有

18. E3

完全没有轻微减少交流减少，而且我感到脱离了他们交流减少很多，我感觉很孤单

19. F3

我很需要帮助，但周围没有人帮忙我有时得到一些帮助，但不是一直都能得到这些帮助我较多时候需要帮助，大多数需要帮助的时候，我都能得到我不觉得自己需要帮助，或我需要时可以从家人或朋友那里得到这样的帮助

20. G3

严重的经济困难适当的经济困难轻微的经济困难没有经济问题

第四部分：性能力

21. A4

我们的关系没有任何改变得病后略微不如以前亲近得病后我们很明显的疏远了得病后我们存在严重问题，甚至关系破裂

22. B4

完全没有性生活欲望明显减少轻微减少没有减少

23. C4

没有减少轻微减少明显减少停止性生活

24. D4

性满足及快乐完全丧失性满足及快乐明显减少性满足及快乐略微减少性满足没有减少

25. E4

没有受到影响性活动受到轻微影响性活动总是存在问题完全不能进行性生活

26. F4

一直争吵经常争吵有时争吵没有争吵

第五部分：交流能力

27. A5

联系像以前一样，甚至更频繁联系略微减少联系明显减少没有联系

28. B5

对此毫无兴趣兴趣比以前明显减少兴趣略微减少和过去一样，甚至更想

29. C5

我不需要帮助，或他们给了我所有需要的他们给了充足的帮助，除了一些小事他们给了我一些帮助，但不够尽管我需要很多，但他们很少帮助

30. D5

和他们的交往几乎全被放弃和他们的交往明显减少和他们的交往有一定减少交往没有受到影响，或我没有这样的交往

31. E5

很好相当不错较差很差

第六部分：娱乐情况

32. A6

像以前那么感兴趣稍微不如以前感兴趣明显不如以前感兴趣一点都没兴趣

33. B6

现在基本不参与参与明显减少参与略微减少参与没有减少

34. C6

像以前那么感兴趣稍微不如以前感兴趣明显不如以前感兴趣一点都没兴趣

35. D6

现在基本不参与参与明显减少参与略微减少参与没有减少

36. E6

像以前那么感兴趣稍微不如以前感兴趣明显不如以前感兴趣一点都没兴趣

37. F6

现在基本不参与参与明显减少参与略微减少参与没有减少

第七部分：心理情况

38. A7

根本没有偶尔有时经常

39. B7

经常有时偶尔根本没有

40. C7

根本没有偶尔有时经常

41. D7

经常有时偶尔根本没有

42. E7

根本没有偶尔有时经常

43. F7

经常有时偶尔根本没有

44. G7

根本没有有一点很多经常

45. 您的年龄：

46. 家庭月收入

＜30003000-80008000以上

47. 文化程度

初中及以下高中/中专大专及以上

48. 婚姻状况

未婚/离异已婚

49. 职业状态

在职无业/待业退休

50. 居住地

农村城镇

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