2026年4月居家腹膜透析随访问卷（南溪山医院肾病内科）

1、姓名

您的性别：

男女

您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

3、身高

7、今日晨起换液后空腹体重 kg

8、您目前的腹膜透析方案?（例如一天4次，早1.5%，中1.5%，下1.5%，晚艾考）

11、是否控制饮水?

A、是B、否

12、每日饮水量。

13、今日血压是多少?

14、今天是否已服降压药

A、是B、否

15、水肿情况:

A、无水肿B、轻度水肿，仅见于皮下组织疏松或下垂部位，指压后轻度凹陷，恢复快C、中度水肿，全身可见，指压后出现明显或较深凹陷，恢复比较慢D、重度水肿，全身严重水肿，皮肤紧绷发亮

16、是否有心慌、胸闷、胸痛、气促等症状?

A、无B、有

17、是否有感冒等呼吸道感染症状?

A无B、有

18、是否有恶心、呕吐等症状?

A、无B、有

19、是否有尿频、尿急、尿痛等症状?

A、无B、有

20、是否有疼痛?

A、无B、有

21、疼痛部位?

22、疼痛程度:

A、轻B、中C、重无

23、是否常感觉累?

A、无B、偶尔C、经常D、有渗液E、疼痛

24、出口处是否护理?

A、没有B、每天C、隔日D、2天以上

25、出口处护理方法、

A、生理盐水B、生理盐水+碘伏C、生理盐水+碘伏+百多邦药膏

26、引流液是否有浑浊、有血性液?

A、浑浊B、有血性C、有絮状物D、以上均无

27、引流是否通畅?

A、通畅B、不通畅

28、操作者是?

A、本人B、配偶C、子女

29、换液时是否洗手?

A、每次洗B、偶尔不洗C、经常不洗

30、换液时是否戴口罩?

A、每次戴B、偶尔不戴C、经常不戴

31、是否紫外线消毒?

A、每天消毒B、偶尔不消毒C、经常不消毒

32、是否加做血透?

A、无B、有

更多问卷复制此问卷