以老养老互助模式问卷调查
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一、基本信息
1. 您的年龄
A. 18-35岁
B. 36-59岁
C. 60-69岁（低龄健康老人）
D. 70-79岁（中龄老人）
E. 80岁及以上（高龄老人）
2. 您的性别
A. 男
B. 女
3. 您的文化程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专
E. 本科及以上
4. 您目前居住状况
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女/家人同住
D. 其他
5. 您的生活自理能力
A. 完全自理
B. 基本自理
C. 偶尔需要帮忙
D. 长期需要人照顾
6. 您是否参加过社区志愿服务或养老服务
A. 经常参加
B. 偶尔参加
C. 从未参加
二、认知与态度
7. 您是否听说过“低龄健康老人帮忙照顾高龄老人”这种互助方式
A. 非常了解
B. 了解一点
C. 没听过
8. 您觉得“低龄帮高龄”在本社区是否可行
A. 非常适合
B. 比较适合
C. 一般
D. 不太适合
E. 不适合
9. 您对“健康老人帮助身边高龄老人”的态度是
A. 非常支持
B. 支持
C. 中立
D. 不支持
E. 非常不支持
10. 您在当前社区是否照料过高龄老人/受到过低龄老人的照料
A.总是
B. 一般
C. 偶尔
D. 从未
11.您认为现在社区养老最缺什么（可多选）
A. 专业照顾的人
B. 安全有保障
C. 服务方便快捷
D. 有人陪伴聊天
E. 有激励和好处
12. 您平时从哪里了解养老信息（可多选）
A. 社区通知
B. 家人朋友
C. 手机短视频/公众号
D. 小区公告栏
E. 其他
三、服务需求与参与
13. 您家里是否有老人需要日常照顾
A. 有，需要经常照顾
B. 有，偶尔需要
C. 没有
14. 若老人需要帮助，您最希望得到哪些服务（可多选）
A. 陪同看病、取药
B. 代买生活用品
C. 上门陪伴聊天
D. 简单打扫、做饭
E. 教用手机/智能设备
F. 健康提醒、测血压
15. 若您有时间、有能力帮忙，愿意做哪些（可多选）
A. 陪同就医、取药
B. 代买东西
C. 陪伴聊天解闷
D. 简单家务协助
E. 教老人用手机
F. 组织文体活动
16.您能接受的单次帮忙时长
A. 30分钟以内
B. 30—60分钟
C. 1—2小时
D. 2小时以上
17.您方便的服务时间
A. 工作日白天
B. 工作日晚上
C. 周末
D. 灵活商量
18. 您希望帮助/被帮助的对象是
A. 同楼栋/同小区
B. 就近社区
C. 不限
四、激励与保障
19.您帮忙后，更希望得到什么（可多选）
A. 服务存起来，以后自己需要时免费兑换别人帮忙
B. 米、油、日用品等实物
C. 社区荣誉、表扬
D. 积分兑换优惠券
E. 自愿帮忙，不求回报
20.您觉得“服务存起来以后用”最重要的是
A. 规则简单好懂
B. 兑换方便不麻烦
C. 长期有效不过期
D. 社区/官方认可更放心
25. 您期待这种模式在本社区落地吗
A. 安全没保障
B. 服务不专业
C. 出了纠纷没人管
D. 太占用时间
E. 个人信息不安全
21. 您是否愿意参加简单的服务培训
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 无所谓
D. 不愿意
22. 您是否接受签服务协议、买简易保险
A. 完全接受
B. 接受
C. 无所谓
D. 不接受
五、推广与建议
23. 要把“低龄帮高龄”做好，最需要什么（可多选）
A. 社区牵头组织
B. 统一培训指导
C. 安全保障措施
D. 合理激励机制
E. 多宣传让大家知道
24. 您期待这种模式在本社区落地吗
A. 非常期待
B. 期待
C. 一般
D. 不期待
E. 非常不期待
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