初产妇分娩恐惧与内在力量的相关性分析
知 情 同 意 书
亲爱的初产妇:
您好!我们邀请您参加一项名称为“初产妇分娩恐惧与内在力量的相关性分析”的课题研究。本研究将在淄博市张店区妇幼保健院开展。
本研究需要您填写的内容包括:一般资料调查表、分娩恐惧量表、内在力量量表。整个过程不会超过 20 分钟,请您逐项填写不要漏项。本研究属于横断面研究,研究过程不会对您带来任何风险或伤害,您只需要根据自己的真实情况填写即可。您在填写本研究相关内容时能够进一步正视自己是否存在分娩恐惧以及内在力量的强弱有所认识,相信这对您的分娩能有所帮助。您可以拒绝参加或随时退出研究,不会因此而受到歧视和报复,个人正当权益不会受到任何影响。所有您填写的个人信息都将是保密的,并由研究者保管。只有研究人员在法律允许的范围内,有权审阅您的信息记录。在任何有关本项目的研究报告和出版物中,您的个人信息不会被公开。
一般资料调查表
1. 您的年龄:
<=24岁
25-34岁
35-44岁
>=45岁
2. 孕周:
28-31
32-36
37-41
>=42
3. 居住地:
城市
农村
4. 文化程度:
大学及以上
大专
高中或中专
初中及以下
5. 职业:
在职
全职宝妈/无
6. 家庭月收入:
<3000
3000-5000
5000-8000
>8000
7. 婚姻情况:
已婚
未婚
离异
丧偶
8. 夫妻关系:
好
一般
9. 配偶职业:
在职
无
10. 配偶文化程度:
大学及以上
大专
高中或中专
初中及以下
11. 主要社会支持来源:
父母
公婆
自理
其他
12. 对分娩知识的了解程度:
非常充分
较充分
一般
缺乏
分娩恐惧量表
填表说明:亲爱的初产妇,请您仔细阅读以下条目,并根据您的实际情况,在相应选项上打“√”。请逐项填写不要遗漏,谢谢您的合作。
13. 我害怕分娩时失去控制
从来没有
轻度
中度
高度
14. 我真的害怕分娩的过程
从来没有
轻度
中度
高度
15. 我做过关于分娩的噩梦
从来没有
轻度
中度
高度
16. 我害怕在分娩过程中失血过多
从来没有
轻度
中度
高度
17. 我害怕自己在分娩的过程中不知所措
从来没有
轻度
中度
高度
18. 我害怕分娩过程中孩子会出现一些意外
从来没有
轻度
中度
高度
19. 我害怕注射引起的疼痛
从来没有
轻度
中度
高度
20. 我害怕独自面对分娩过程
从来没有
轻度
中度
高度
21. 我害怕阴道分娩不顺利,最后还得进行剖宫产
从来没有
轻度
中度
高度
22. 我害怕孩子的产出过程造成产道撕裂伤
从来没有
轻度
中度
高度
23. 我害怕分娩过程中孩子受伤害
从来没有
轻度
中度
高度
24. 我害怕子宫收缩引起的疼痛
从来没有
轻度
中度
高度
25. 一想到即将来临的分娩我就很难放松下来
从来没有
轻度
中度
高度
26. 我害怕医院的环境
从来没有
轻度
中度
高度
27. 我害怕得不到我想要的照顾
从来没有
轻度
中度
高度
28. 总的来说,我评价自己有关分娩的焦虑为
从来没有
轻度
中度
高度
内在力量量表
填表说明:亲爱的初产妇,请您仔细阅读以下条目,并根据您的实际情况,在相应选项上打“√”。请逐项填写不要遗漏,谢谢您的合作。
29. 我明白我的责任是什么
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
30. 我会坚持实施计划好的事情
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
31. 我珍视自己的独立性
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
32. 我是脚踏实地的人
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
33. 我能坦然面对不公平
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
34. 尝试新事物会让我感到兴奋
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
35. 我对学习新事物感兴趣
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
36. 我认为敢于面对挑战很重要
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
37. 我视挑战为发展的机遇
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
38. 我很容易发现不同角度的问题
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
39. 我可以直面生活中可能发生的事情
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
40. 我有勇气面对困难
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
41. 我能够接受批评
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
42. 我认为世界并不总是公平的
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
43. 我有耐心
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
44. 当我有困难时,我会寻求别人的帮助
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
45. 我觉得自己与其他人关系融洽
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
46. 当我需要的时候,我会接受他人的支持
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
47. 我认为和别人在一起是有意义的事情
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
48. 我把自己当做社会群体的一部分
完全同意
几乎完全同意
部分同意
部分不同意
几乎完全不同意
完全不同意
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