特殊儿童感觉统合能力发展与适应行为调查问卷（学龄对照组） \n2025年4月

亲爱的家长、老师：本问卷为课题研究专用，用于了解儿童感觉统合与适应行为发展状况，数据仅用于研究分析，严格保密、绝不外泄。感谢您的支持与配合！
1.本问卷为家长、教师二合一版本，请按角色分工填写；
2.基本信息、感觉统合能力测评由家长根据孩子家庭表现填写；
3.文兰适应能力测评由教师根据孩子在校表现填写；
4.请逐题如实勾选 / 填写，勿漏题，单选仅选一项。

我已认真阅读以上说明，理解调查目的与保密原则，自愿参与本次测评.请先选择您的身份：

第一部分:基本信息(以下部分由家长/教师填写）
1.儿童姓名:
2.性别:
3.年龄:
请选择
4.评定日期:
第二部分:感觉统合能力测评(以下部分由家长填写）
1.填写说明:请根据孩子近 1 个月日常表现如实勾选。每题包含多项时，有一项符合即按该程度计分。
2.计分规则（统一）:从不这样=5分;很少这样=4分;有时候=3分;常常如此=2分;总是如此=1 分
1.特别爱玩旋转设施，不晕
2.喜欢旋转 / 绕圈跑，不晕不累
3.常碰撞桌椅、旁人、门墙
4.双手协调不良，常忽略一侧
5.手脚笨拙，易跌倒，体态笨重
6.俯卧时头、颈、胸无法抬高
7.爬上爬下、跑进跑出，不听劝阻
8.不安乱动、东摸西扯，劝阻处罚无效
9.喜欢惹人、捣蛋、恶作剧
10.经常自言自语、重复他人语言、喜背广告
11.左右手混用，无固定利手
12.分不清左右，鞋 / 衣常穿反
13.陌生环境电梯 / 楼梯不敢坐或动作慢
14.组织力差，弄乱东西，不愿整理环境
15.对亲人暴躁、强词夺理，陌生环境害怕
16.害怕新场合，不久即要求离开
17.偏食挑食，不吃青菜或软皮
18.害羞不安，喜欢孤独，不爱交往
19.黏人、怕陌生环境，喜欢被搂抱
20.看电视 / 听故事易情绪激动，怕恐怖镜头
21.严重怕黑，不喜空屋，要人陪伴
22.早上赖床、晚上失眠，拒上学 / 放学后不愿回家
23.易小病，病后拒上学，无原因逃学
24.吮手指 / 咬指甲，不喜他人剪指甲
25.换床 / 换被 / 换睡衣睡不着，外出担心睡眠
26.独占性强，他人碰物品易发脾气
27.不喜聊天、碰触游戏，视洗脸洗澡为痛苦
28.过度保护物品，讨厌他人从后方接近
29.怕玩沙土、水，有洁癖倾向
30.不喜直接视觉接触，常用手表达需求
31.对危险与疼痛反应过钝或过激
32.听而不闻，表情冷漠或无故嬉笑
33.过度安静或坚持怪异玩法
34.喜欢咬人、固定咬同伴，无故损坏物品
35.内向软弱、爱哭，常触摸生殖器
36.穿脱衣、拉拉链、系鞋带动作慢 / 笨拙
37.固执偏执，不合群，孤僻
38.吃饭掉饭粒，口水控制不佳
39.语言不清，发音差，语言发展慢
40.懒惰、行动慢、做事效率低
41.不喜翻跟头、打滚、爬高
42.幼儿园阶段不会洗手、擦脸、剪纸、自理擦拭
43.幼儿园大 / 中班不会用筷、握笔、攀爬、荡秋千
44.对小伤敏感，过度依赖他人照料
45.不擅积木、组合、拍球、投球
46.怕爬高，拒走平衡木
47.新环境易迷失方向
48.智力正常，但阅读 / 算数困难
49.阅读跳字、抄写漏字漏行、写字笔画颠倒
50.不专心、坐不住、上课东张西望
51.涂色 / 写字差，慢且超出格子
52.看书易眼酸，畏惧数学
53.认字但不解其意，难以组句
54.难以分辨背景中的目标图形
55.无法完成要求与作业，常有挫败感
以下为大龄儿童问题（11岁及以上填写，56-58题）
56.使用工具能力差，家务 / 劳作不佳
57.桌面与环境脏乱，难以收拾
58.情绪反应过强，难以自控，易消极
第三部分:文兰适应能力测评(以下部分由教师填写）
1.能专注听教师讲解至少10分钟:
2.能听懂课堂一步指令（如“拿出书本”“坐下”）:
3.能听懂课堂两步指令（如“把作业交给组长并回到座位”）:
4.能理解课堂常用词汇（时间、数量、方位）:
5.能听懂并回应简单问句（如“这是什么?”“在哪里?”）:
6.能听懂同学简短发言并作出适当回应:
7.能理解课程核心内容并跟上教学节奏:
8.能听懂并遵守课堂规则（安静、不插话、举手发言）:
9.能主动举手并清晰回答教师提问:
10.能用合适词语表达课堂需求（如“我需要帮助”“我没听清”）:
11.能用2-3字短句回答问题:
12.能用5-7字完整句子表达想法:
13.能在小组活动中做1-2句简短发言:
14.能在学校情境中恰当使用礼貌用语:
15.能清晰表达自己的情绪与感受（开心/生气/难过）:
16.能与同学进行简短、轮流式对话:
17.能正确书写自己的姓名:
18.能抄写黑板/课本字词，无明显错误:
19.能独立完成简单书写作业（填空、造句）:
20.能阅读课本短句并理解含义:
21.能独立整理书包、准备学习用品:
22.能独立入座并保持适当坐姿:
23.能在课堂期间独立如厕、洗手并返回:
24.能自行整理桌面、收纳文具与书本:
25.能按需饮水，不随意离开座位:
26.能独立穿脱外套、整理衣物:
27.能按时完成课堂任务，不拖延:
28.能保持个人卫生（手、脸、衣物整洁）:
29.能在食堂排队、就餐、收拾餐具:
30.能在走廊/楼梯靠右行走，不奔跑推挤:
31.能遵守校园基本规则（不骂人、不打架、爱护公物）:
32.能合理使用教室、厕所、操场等公共设施:
33.能按时到校，不迟到早退:
34.能独立完成课堂练习与作业:
35.能遵守考试纪律，独立答题:
36.能在学习困难时主动向教师求助:
37.能识别校园常见危险（楼梯、电源、尖锐物品）:
38.能避免危险行为（不攀爬、不推搡、不玩火）:
39.能准确说出自己姓名、班级、班主任姓名:
40.能在受伤或突发情况时向教师求助:
41.能对教师与同学微笑、保持适当眼神接触:
42.能主动打招呼（老师好、同学好、再见）:
43.能与同伴一起参与游戏并遵守轮流规则:
44.能分享文具、物品给同学:
45.能理解并遵守游戏与活动规则:
46.能适当表达情绪并进行简单自我调节:
47.能觉察同学情绪并给予简单回应（安慰、关心）:
48.能接受教师批评并调整行为:
49.能控制冲动行为（不打人、不咬人、不哭闹打滚）:
50.能主动参与班级集体活动（值日、班会、表演）:
51.能与同学友好相处，不刻意孤立自己:
52.能在同伴冲突时尝试协商、让步或求助教师:
53.能在公共场合表现得体（排队、不大声喧哗）:
54.能理解并遵守师生交往边界:
55.能在小组合作中承担简单任务:
56.行走、跑步平稳，不易摔跤:
57.能上下楼梯（交替脚，可轻扶栏杆）:
58.能双脚跳跃、单脚站立≥3秒:
59.能跟随体育课基本动作（做操、队列、跑步）:
60.能基本完成投掷、接球、拍球动作:
61.握笔姿势正确，能稳定书写/绘画:
62.能安全使用剪刀，沿线裁剪简单图形:
63.能独立系鞋带、扣纽扣、拉拉链:
64.能整理细小物品（铅笔、橡皮、尺子）:
65.能完成简单手工操作（折纸、粘贴）:
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