内镜标本采集混淆根因分析2

1. 姓名

2. 医生原因

催促护士快速开展操作上一台检查报告未及时打印上一台检查病理条码未及时打印职责边界不明确，擅自移动未做标识的标本其他

3. 护士原因

标本采集后未及时标明部位风险意识不足未主动核对标本与患者信息的匹配性检查治疗并行，精力分散其他

4. 设备原因

电脑卡顿，病理条码打不出，影响操作效率图片留取过多胃肠镜检查系统未及时切换，导图浪费时间其他

5. 容器原因

标本盒可随意移动标本容器隔断设计不合理其他

6. 标本留取过程

标本留取过大负压纱布获取标本碎裂，过小其他

7. 管理机制

未建立严格的标本核对与风险防控机制对不良事件重视不足，未形成持续改进机制无专职标本管理员多任务并行，护士人力不足其他

8. 管理流程

核对流程不完整无标本采集错误应急预案无病理标本送检标准核对流程重点人群（如多部位活检患者）未重点关注其他

9. 培训

缺乏标本留取复核机制对标本采集关键控制点培训缺失对标本采集错误危害分析培训缺失其他

10. 标题

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