家庭成员健康管理【首次建档表】

家庭成员健康管理【首次建档表】
说明：本问卷用于建立和持续更新健康档案，不替代医生诊断。若出现胸痛、偏瘫、呼吸困难、大量出血、意识异常等急症，请先就医。
【A.填写说明与授权】
本次填写人是谁？
本人是否知晓并同意本问卷用于健康档案、体检、就医、饮食和起居安排？
本人是否同意后续定期填写随访问卷，用于持续跟踪健康变化？
本人是否同意紧急情况下联系家属并共享必要健康信息？
5. 姓名____
性别
7. 出生年月____（例如1968-05）
8. 手机号____
当前居住方式
当前工作/退休状态
医保/保障情况
第一紧急联系人：姓名、关系、电话
第二紧急联系人：姓名、关系、电话
紧急情况下，谁最方便陪诊？
【B.基础体格与家庭监测】
15. 身高cm____
16. 当前体重kg____
17. 腰围cm____
18. 最近一次血压值____（例如135/85）
19. 平时静息心率____次/分
20. 最近一次空腹血糖或随机血糖____
21. 最近一次血氧____%（没有测可填无）
过去1年体重变化
家中已有监测设备
是否愿意每周或每月记录血压、体重等指标？
【C.已确诊疾病】
是否曾被医生明确诊断为：高血压？
是否曾被医生明确诊断为：糖尿病或糖前期？
是否曾被医生明确诊断为：高脂血症？
是否曾被医生明确诊断为：冠心病/心绞痛/心梗？
是否曾被医生明确诊断为：心律失常/房颤？
是否曾被医生明确诊断为：脑梗/脑出血/短暂性脑缺血发作？
是否曾被医生明确诊断为：颈动脉斑块或狭窄？
是否曾被医生明确诊断为：慢性肾病/蛋白尿/肾功能异常？
是否曾被医生明确诊断为：高尿酸/痛风？
是否曾被医生明确诊断为：脂肪肝/乙肝/丙肝/肝硬化？
是否曾被医生明确诊断为：胆囊结石/胆囊炎？
是否曾被医生明确诊断为：胃炎/胃溃疡/反流？
是否曾被医生明确诊断为：肠息肉/肠炎/长期便秘或腹泻？
是否曾被医生明确诊断为：肺结节/慢阻肺/哮喘？
是否曾被医生明确诊断为：甲状腺结节或甲状腺功能异常？
是否曾被医生明确诊断为：前列腺增生/前列腺炎（男性填写）？
是否曾被医生明确诊断为：骨质疏松/骨量减少/骨折史？
是否曾被医生明确诊断为：颈椎病/腰椎病/关节炎？
是否曾被医生明确诊断为：白内障/青光眼/眼底病？
是否曾被医生明确诊断为：听力下降/耳鸣？
是否曾被医生明确诊断为：抑郁/焦虑/长期失眠？
是否曾被医生明确诊断为：肿瘤/癌症或癌前病变？
47. 如上述有“是”，请补充：疾病名称、确诊年份、当前用药、最近复查时间________________________________________
近5年是否有以下重大经历
49. 如有住院/手术/骨折/ICU，请写明年份、医院、原因、结论____________________________
【D.当前全部用药与过敏】
目前是否长期服用处方药？
51. 请列出全部长期处方药：药名、剂量、每日次数、用途_______________________________
目前是否使用以下高风险或需复查的药物？
过去1个月是否漏服、停药或自行改药？
是否服用保健品、中成药、草药、维生素、钙片、鱼油等？
55. 如有，请列出名称、剂量、频率和用途_______________________________
是否有药物过敏？
57. 如有，请写明具体物质和反应_____________________
是否有食物、造影剂、麻醉、胶布/乳胶等过敏或不耐受？
59. 如有，请写明具体物质和反应_______________
【E.近3个月症状筛查】
近3个月是否出现：胸痛/胸闷？
近3个月是否出现：活动后气短或憋喘？
近3个月是否出现：心慌/心跳不齐？
近3个月是否出现：晕厥或差点晕倒？
近3个月是否出现：头痛明显增多？
近3个月是否出现：头晕/眩晕？
近3个月是否出现：单侧肢体无力或麻木？
近3个月是否出现：说话含糊/口角歪斜？
近3个月是否出现：持续咳嗽超过3周？
近3个月是否出现：咳血？
近3个月是否出现：吞咽困难？
近3个月是否出现：反酸烧心明显？
近3个月是否出现：腹痛反复？
近3个月是否出现：黑便/便血？
近3个月是否出现：大便习惯明显改变？
近3个月是否出现：尿频尿急尿痛？
近3个月是否出现：排尿困难/尿线变细？
近3个月是否出现：夜尿2次及以上？
近3个月是否出现：血尿/泡沫尿明显？
近3个月是否出现：关节痛影响活动？
近3个月是否出现：腰背痛影响睡眠？
近3个月是否出现：走路不稳或跌倒？
近3个月是否出现：视力明显下降？
近3个月是否出现：听力下降影响交流？
近3个月是否出现：牙痛/咀嚼困难？
近3个月是否出现：记忆力下降被家人提醒？
近3个月是否出现：情绪低落或焦虑超过2周？
近3个月是否出现：入睡困难/早醒每周3次以上？
近3个月是否出现：打鼾严重或睡眠呼吸暂停？
近3个月是否出现：不明原因发热/盗汗/消瘦？
90. 如果上面有任何“反复/持续”或“严重”，请写明开始时间、频率、诱因、是否就诊_______________________________
【F.红旗症状：出现需尽快就医】
目前或最近7天是否出现：持续胸痛、胸闷、大汗或濒死感？
目前或最近7天是否出现：突然口角歪斜、说话不清、单侧无力麻木？
目前或最近7天是否出现：严重呼吸困难或血氧明显低？
目前或最近7天是否出现：黑便/大量便血/咳血/血尿？
目前或最近7天是否出现：持续高热或意识模糊？
目前或最近7天是否出现：不明原因快速消瘦？
目前或最近7天是否出现：血压持续很高伴头痛胸闷？
目前或最近7天是否出现：血糖极高或低血糖反复？
目前或最近7天是否出现：跌倒后不能站立或疑似骨折？
100. 若红旗症状回答不是“没有”，请写明发生时间和处理情况_____________________________________
【G.日常功能、跌倒与照护】
独立洗澡
独立穿衣
独立如厕
独立进食
独立上下床
独立做饭/准备简单餐食
独立外出买东西
独立管理钱和账单
独立按时服药
独立挂号就医或联系家属
过去1年是否跌倒？
是否害怕跌倒或走路越来越不稳？
是否使用或需要辅助器具？
家中卫生间/浴室是否防滑、有扶手、夜间照明足够？
是否需要家属定期陪诊或协助管理健康资料？
【H.认知、情绪与睡眠】
近1年记忆力是否明显下降？
是否经常忘记吃药、关火、约诊或放置物品位置？
是否在熟悉地点迷路或做熟悉事情变困难？
过去2周是否经常情绪低落或做事没兴趣？
过去2周是否经常紧张、焦虑、担心停不下来？
平均每晚睡眠时长
入睡困难、早醒或夜间醒来是否每周≥3次？
是否严重打鼾或被发现睡眠中呼吸暂停？
124. 当前主要压力来源_____________________________________
【I.饮食、运动、作息】
三餐是否规律？
日常口味
蔬菜摄入
优质蛋白摄入（鱼肉蛋奶豆）
是否经常吃加工肉、腌制品、油炸食物、甜饮料或夜宵？
130. 明确不能吃、不愿吃、吃了不舒服或医生要求限制的食物_______________________________
每周中等强度运动总时长
每周力量训练/抗阻训练次数
每日久坐时间
是否经常23:30以后入睡？
吸烟状态
136. 若曾吸烟或仍吸烟，请写明每天支数、烟龄、戒烟年份__________________________________
饮酒状态
138. 若饮酒，请写明酒种、单次量、每周几次____________________________
【J.体检、筛查与疫苗】
最近一次血常规/尿常规是什么时候？
最近一次肝肾功能是什么时候？
最近一次血脂是什么时候？
最近一次空腹血糖/糖化血红蛋白是什么时候？
最近一次心电图是什么时候？
最近一次胸片或胸部CT是什么时候？
最近一次腹部超声是什么时候？
最近一次甲状腺超声是什么时候？
最近一次颈动脉超声是什么时候？
最近一次胃镜是什么时候？
最近一次肠镜是什么时候？
最近一次眼科检查是什么时候？
最近一次口腔检查是什么时候？
最近一次骨密度是什么时候？
最近一次前列腺相关检查（男性）是什么时候？
最近一次乳腺/妇科筛查（女性）是什么时候？
是否接种过以下疫苗？
156. 已知异常检查结果（如结节、息肉、斑块、结石、指标异常等）____________________________
是否保存近3年体检报告、门诊病历、出院记录和影像报告？
158. 请上传/备注最近一次体检日期和机构____________________________
【K.就医偏好与执行障碍】
生病时通常多久就医？
就医最大障碍
是否接受胃肠镜、增强CT、住院等检查/治疗安排？
是否愿意把体检报告和用药清单发给家属/管理者整理？
163. 本人最担心的3个健康问题________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
164. 希望家属/医生/管理者重点关注的事项_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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