初诊信息反馈

1. 姓名
2. 居住地
3. 性别
4. 年龄
5. 体重
6. 工作及工作环境简介(如高温，长期空调，久坐等)
7. 既往病史
8. 以往治疗史(治疗方案及用药。如手术等)
9. 最近一次生病及用药情况
10. 精气神状态(好/一般/差/疲倦。无力等)
11. 吃饭(食欲、饮食习惯、口味、饭后感觉，如胃胀等)
12. 饮水(不渴不喝/易口渴/喝水不解渴，喝完感觉，如肚子胀等)
13. 睡眠(好/差，如入睡难，易醒，多梦，固定时间就醒，梦话，翻滚等)
14. 大便(次数，难易，大便颜色，形状等)
15. 小便(次数，时间，比如晚上起夜多次，颜色。泡沫，便后感觉，如头晕等)
16. 出汗情况(易出汗部位，出汗时间，比如睡着后盗汗，胸部以上出汗，很少出汗等)
17. 腰腹小腿脚是温是凉(比如脚部发热发烫，脚冰冷等)
18. 女子填写月经状况(周期，时间几天，颜色，血块，经前感觉和经后感觉，比如经前头痛，肚子痛，经后缓解等)
19. 现有不适症状(不要写病名，而是不舒服的感觉)
20. 疼痛或不适的具体部位
21. 其他补充
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