学生矛盾纠纷及校园欺凌隐患专项排查表

1. 班级
2. 姓名
3. 年龄段：
4. 家庭现住址
5. 监护人姓名：_________     
监护人电话：____________
6. 本人或者其他人看见（听见）有学生近期与同学发生过激烈争吵或肢体冲突
7. 长期被小团体孤立、排挤或起侮辱性绰号
8. 因琐事（如借物品、占座位等）与他人积怨
9. 遭遇或者存在强索或毁坏他人物品（如钱、文具、车辆等）行为
10. 遭遇或者听说过学校某位同学实施（遭遇）通过微信、QQ等社交平台辱骂、恐吓、传播隐私
11. 同学或本人因为害怕与人有矛盾产生情绪明显低落、焦虑、抗拒上学
12. 身边同学身体出现不明伤痕、淤青，或衣物破损
13. 同学或者自己财物（如零花钱、文具、自行车等）无故丢失或损坏
14. 本人或者同学性格偏激、易怒，或有自伤/伤人倾向
15. 同学之中有无经常出入网吧、游戏厅等复杂场所，或结交不良社会青年
16. 学生会中是否存在不公平、不正常、不合理的现象？
17. 你周围有哪些人通过手机在玩“PG游戏”等网络赌博的游戏？
18. 你知道谁经常使用备用机，而且经常在上课期间、晚上熄灯以后使用？
19. 你或者你的同学需要老师帮助解决的事情，或者你要吐槽的事情？或者最近让你烦恼的事情？
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