患者健康信息调查问卷
您好！感谢您参与本次健康信息调查。本问卷旨在收集您的饮酒习惯、基础疾病及用药情况等信息，以便为您提供更精准的健康指导。请您根据实际情况如实填写，您的所有信息将严格保密。
1. 基本信息
患者姓名：
住院号：
2. 电话
饮酒习惯调查
3. 既往是否饮酒
是
否
4. 饮酒多少年
5. 是否戒酒
是
否
6. 戒酒年限（年）
7. 每周饮酒天数
0
1
2
3
4
5
6
7
8. 饮酒种类
白酒
啤酒
葡萄酒
米酒
果酒
其他
9. 白酒度数
52°
46°
42°
38°
33°
10. 每次能喝白酒几两？
11. 是否暴饮
是
否
12. 啤酒度数
5°
4°
3°
13. 每次能喝多少啤酒？（ml）
14. 喝酒是否脸红
是
否
15. 饮酒的次数
从未喝过
每个月1次或不到1次
每个月2-4次
每周2-3次
每周4次或更多
16. 每次喝6“杯”以上的次数
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
17. 是否一开始喝酒就无法立即中断
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
18. 是否因为喝酒而贻误了该做的事情
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
19. 在一次大量饮酒后是否要在次日早上喝一些酒才能正常生活
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
20. 是否在饮酒之后感到内疚或后悔
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
21. 是否在因为喝酒而回忆不起前夜所发生的情况
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
22. 是否有因为喝酒而使本人或他人受到损害的情况
没有
有，但不在过去1年
有，是在过去的1年中
23. 亲戚好友、医生或其他卫生工作者是否关心过您的饮酒问题并劝过您戒酒
没有
有，但不在过去1年
有，是在过去的1年中
身体测量信息
24. 腰围
25. 是否患有以下疾病及患病时间
是
否
高血压
糖尿病
心房颤动
心力衰竭
脑卒中
冠心病
心肌梗死
外周血管病病史
COPD病史
既往病史调查
26. 高血压患病时长（年）
27. 糖尿病患病时长（年）
28. 心房颤动患病时长（年）
29. 心力衰竭患病时长（年）
30. 脑卒中患病时长（年）
31. 冠心病患病时长（年）
32. 心肌梗死患病时长（年）
33. 外周脑血管病患病时长（年）
34. COPD患病时长（年）
冠心病介入治疗情况
35. 左主干、前降支、回旋支、右冠脉是否介入治疗
无
支架
药物球囊
左主干
前降支
回旋支
右冠脉
用药情况调查
36.
降压药用药情况：
药物名称：_________
服用时长：________年
药物名称：_________
服用时长：________年
药物名称：_________
服用时长：________年
降糖药用药情况：
药物名称：_________
服用时长：________年
药物名称：_________
服用时长：________年
药物名称：_________
服用时长：________年
降脂药用药情况：
药物名称：_________
服用时长：________年
药物名称：_________
服用时长：________年
药物名称：_________
服用时长：________年
抗板药用药情况：
药物名称：_________
服用时长：________年
药物名称：_________
服用时长：________年
药物名称：_________
服用时长：________年
抗凝情况：
药物名称：_________
服用时长：________年
药物名称：_________
服用时长：________年
药物名称：_________
服用时长：________年
37. 是否服用维生素E
是
否
38. 维生素E服用时长（年）
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