2型糖尿病患者出院准备度现状调查问卷

尊敬的患者：


您好！出院准备度是评估您是否具备安全出院、开展居家康复与疾病管理能力的指标。有效的出院准备直接影响您出院后的血糖长期稳定及生活质量。为了了解您的出院准备度现状和影响因素，从而为制订更有针对性的出院指导方案提供科学依据。我们诚挚地邀请您参与此次调查，本调查采用匿名方式，所有信息仅用于改进护理管理工作。关于您提供的信息，我们将严格保密。请您根据自身实际情况对以下问题进行如实作答。本问卷预计填写时间大约15分钟，衷心感谢您的配合与支持！

人口社会学资料
1.性别:
2.年龄: 周岁
3.婚姻状况:
4.文化程度:
5.职业状态:
6.家庭人均月收入:
7.医疗费用支付方式:
8.长期居住地:
9.居住方式:
生活方式与健康行为
1.吸烟情况
2.饮酒情况
3.饮食控制情况
4.日常运动情况
5.平均每天夜间睡眠时长
6.您平均每天处于久坐状态（指在清醒状态下，坐、靠或躺着）的时间为
7.目前您是否有以下情绪感受?（可多选）
8.自评健康状况
疾病与治疗相关资料
18. 1.糖尿病病程：_____年
19. 2.身高：_______cm
20. 3.体重：_______kg
21. 4.您本次住院天数为：_______天
5.您因糖尿病住院的次数为（含本次住院）:
6.您目前存在以下哪种并发症?（可多选）
7.您目前患有以下哪种慢性病?（可多选）
25. 8.您近3个月内最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）的值为：_________  %
9.您近3个月内是否发生过低血糖:
10.您的直系亲属（如父母、子女、亲兄弟姐妹）中是否有人患有糖尿病?
11.您既往是否接受过糖尿病相关的健康教育:
12.您出院后距离最近的医疗机构就诊是否方便?
13.目前您的日常生活自理能力如何?
健康素养方面
以下问题旨在了解您在获取、理解、评价和应用健康信息方面的能力。请根据自己的实际情况，在每句后面选择一个最符合您的选项。选项分为 “非常困难”“ 困难”“ 容易”“非常容易” 四个等级。
  • 非常困难
  • 困难
  • 容易
  • 非常容易
1.找到您所患有疾病的治疗信息
2.理解您所用药物附带的说明书
3.判断不同治疗方案的优点和缺点
4.在紧急情况下呼叫救护车
5.找到如何应对心理健康问题（如压力或抑郁等）的信息？
6.理解为什么自己需要进行健康检查（如乳腺检查、测血糖、量血压）
7.判断您可能需要接种的疫苗种类
8.根据家人和朋友的建议，采取适当方式预防疾病
9.发现一些对您心理健康有益的活动（如冥想、锻炼、散步、普拉提等）
10.理解媒体（如：互联网、报纸、杂志）上有关如何变得更健康的信息
11.确定哪些日常行为（如饮酒和饮食习惯、运动等）会对您的健康产生影响
12.如果有意愿的话，参加一个运动组织或健身课程
疾病感知方面
以下问题旨在了解您对自己所患糖尿病的看法和感受。请在每题后面的 0~10 标度尺上圈选一个最能代表您看法的数字。
1.您的疾病对您生活的影响有多大？
2.您认为您的疾病将持续多长时间？
3.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
4.您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大？
6.您有多关切您的疾病？
7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病
8.疾病在多大程度上影响您的 情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁？）

9.请按照次序列出３个最重要的因素，您相信这３个因素导致了您的疾病。

对我来说最重要的病因是：
1.
2.
3.
出院准备度
以下问题旨在评估您对出院的准备情况。请根据您当前的实际感受，请从 0—10中选取一个数字来代表您对每个问题此刻的感受。其中 “0” 和 “10” 代表两个极端情况。
1.对于出院返家，您的身体状况准备得如何？
2.您感觉您今天的体力如何？
3.您感觉您今天的精力如何？
4.您今天出院时完成自我照顾？（比如：卫生、行走、进食、上厕所等）的体能如何？
5.您对出院返家后如何照顾自己了解多少？
6.出院返家后，您处理生活需求（比如：做家务、上银行、看电影等）的能力如何？
7.出院返家后，您完成自我照顾（比如卫生、沐浴、上厕所、进食等）的能力如何？
8.出院返家后，您完成医疗处置（比如：呼吸治疗、康复锻炼、按时按量服药、外科切口护理等）的能力如何？
9.您回家后能获得的情感支持有多少？
10.您回家后在个人护理方面能获得的帮助有多少？
11.您回家后在家务活动方面（比如：做饭、打扫卫生、购物、照顾小孩等）能获得的帮助有多少？
12.您回家后在医疗照护需求方面（治疗、用药）能获得的帮助有多少？

出院指导质量方面

以下问题旨在了解您住院期间护士所提供的出院指导的质量。请根据实际感受，在0~10 分标度尺上勾选一个最符合您自身情况的分数。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？
您从护士那儿获得了多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？
您从护士那儿获得了多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后医疗处置（如：外科伤口护理，呼吸治疗，运动复建，正确服药等）方面的信息？
您从护士那儿获得了多少关于出院返家后医疗处置方面的信息？
在您出院返家之前，对于医疗处置方面需要得到多少训练？
在您出院返家之前，对于医疗处置方面获得了多少训练？
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？
您从护士那儿获得了多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？
您的照顾者需要获得多少关于您出院回家后的照顾信息？
您的照顾者实际获得多少关于您出院回家后的照顾信息？
护士给您提供的信息能解决您的担忧和疑问吗？
护士能倾听您的担忧吗？
护士尊重您的宗教信仰或价值观吗？
您喜欢护士的指导方式吗？
护士的指导方式能让您理解指导内容吗？
护士会检查或示范以确保您掌握信息吗？
护士与其他健康工作者为您提供的信息一致吗？
护士给您提供指导时选择的时机合适吗？
护士会选择在您家人或其他照顾者到场时进行指导吗？
护士的指导能帮助您提高对出院回家后自我照顾能力的信心吗？
您有多大的信心认为遇到紧急情况时自己还知道该做什么？
护士为您提供的出院指导信息能减轻您出院回家的焦虑吗？

出院准备服务相关现状及需求

本部分的主要目的是了解您目前对糖尿病相关知识的认知和掌握情况，以及您在出院前后的相关需求，将帮助我们为您提供更合适的出院指导。请根据自身实际情况，在相应选项前划“√”。

1.我已了解糖尿病患者饮食管理的重要性、原则及注意事项
2.我已了解应如何搭配我的日常饮食
3.我知道自己的体重控制目标，并了解维持理想体重的方法
4.出院后我能坚持糖尿病饮食要求
5.我已了解糖尿病患者运动管理的重要性、运动方法、原则及注意事项
6.我已了解应如何进行正确、适当的运动
7.我知道自己的运动强度目标，并了解调整方法
8.出院后我能坚持规律运动
9.我已了解糖尿病患者规律服用降糖药的重要性
10.我已了解药物的作用、服用方法及不良反应
11.我已掌握正确注射胰岛素的方法
12.出院后我能严格遵医嘱用药
13.我已了解糖尿病患者血糖监测的重要性、方法、注意事项、记录方法
14.我已了解如何正确使用血糖仪测血糖（包括血糖仪的校准、使用方法、试纸保存等）
15.我知道血糖控制目标，并了解居家应对血糖值异常的方法
16.出院后我能坚持定期监测血糖
17.我已了解糖尿病的基本知识（自然进程、临床表现、危害、危险因素及管理等）
18.我知道急慢性并发症的危害、预防、筛查及处置方法
19.住院期间，您最接受的糖尿病健康教育方式是?（可多选）
20.我知道获取糖尿病相关知识的渠道（如书籍、互联网等）
21.请您在您认同的观点或行为前面打“√”（可多选）
22.出院前，您觉得还有哪些方面需要我们再多加指导?（可多选）
23.您希望由谁来为您提供出院指导?（可多选）
24.您希望出院后的随访管理重点为哪方面的内容?（可多选）
25.您更倾向于接受哪种形式的随访?
26.您希望出院后多长时间对您进行首次随访?
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