无锡市养老院老年人膳食营养健康调查问卷

亲爱的爷爷奶奶，您好！

我们是工商管理系的大学生，正在开展关于无锡市养老院老年人膳食营养健康的调研，旨在了解您的膳食营养状况与服务需求，为优化养老院膳食服务、改善老年人营养健康提供参考。

本问卷采用匿名方式填写，所有数据仅用于学术研究，不会泄露您的个人信息，答案没有对错之分，请您根据实际情况填写即可。感谢您的支持与配合！

一、基本信息
1.您的性别
2.您的年龄
3.您的文化程度
4.您的婚姻状况
5.您入住本养老院的时长
6.您的医疗保障情况
二、健康与功能状态
7.您是否患有以下慢性病?（可多选）
8.您的日常行动能力情况
9.您的睡眠质量情况
10.您近期的情绪状态
三、膳食营养素养与日常饮食习惯
11.您是否了解《中国居民膳食指南》或中国居民平衡膳食宝塔?
12.您日常的膳食摄入频率如何？
  • 每天都吃
  • 每周 4-6 次
  • 每周 1-3 次
  • 很少或几乎不吃
您摄入新鲜水果的频率
您摄入奶制品（牛奶、酸奶等）的频率
您摄入新鲜蔬菜的频率
您摄入蛋类、鱼虾等优质蛋白的频率
13.您认为自己的营养状况如何?
14.您是否关注过自己的膳食营养搭配?
四、养老院膳食服务体验
15.您所在养老院的配餐模式是?
16.您所在养老院是否有专职的营养师?
17.您认为养老院提供的膳食多样性如何?
18.您对养老院膳食的以下方面满意度如何?（以下各题请单独选择，选项:非常满意、比较满意、一般、不太满意、非常不满意）
19.您是否接受过养老院提供的营养相关服务?（可多选）
五、营养需求与服务偏好
20.您是否需要养老院提供个性化的定制膳食服务?
21.您是否愿意参与养老院组织的营养知识宣传活动?
22.您认为养老院的膳食服务最需要改进的地方是?（可多选）
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