小学生学习能力调查问卷

知情同意书

尊敬的家长：您好！

小学生特定学习障碍会较严重影响其学业成就和未来发展，早期预防和干预可很好的帮助这些孩子。因此，为了了解小学生特定学习障碍的早期危险因素，我们开展本次调查。

问卷涵盖儿童早期健康、养育环境、日常行为及学习能力等相关信息，请家中有小学生且熟悉孩子情况的父母填写。如果您愿意参与本次调查，请您根据真实情况填写下述问卷。

聊表填写完成后会自动生成反馈报告，该报告仅供参考，不能作为临床诊断依据。本问卷收集的所有资料将会以保密的形式予以保存，该调查问卷将保存在安全上锁的柜子里，且在本项目启动两年后由项目主要负责人销毁。所得数据经过统计处理后，仅以统计表格的形式汇报发表，所有个人信息均不会透露给任何机构和个人。

本人已经了解以上信息，我自愿同意作为研究对象参加此项研究，并且了解我有权利随时退出此研究而绝不影响我以后的医疗，自愿填写此份资料。感谢您的支持与配合！

第一部分：一般人口学特征
1. 孩子目前就读学校所在省/自治区/直辖市：
2. 孩子目前就读学校所在城市：
3. 您和孩子的关系
4. 1.孩子出生___年 ___月
5. 孩子性别
6. 孩子目前就读年级
7. 母亲出生___年___月
8. 母亲学历
9. 父亲出生___年___月
10. 父亲学历
11. 您家庭人均月收入大约是
12. 孩子父母的婚姻情况
13. 孩子父母是否近亲结婚
14. 您的孩子是否为独生子女
15. 请问您的孩子有几个兄弟姐妹
16. 孩子排第几
17. 您的孩子是否早产
第二部分：孩子出生时情况
18. 出生时的体重：        kg
19. 出生时的身长：          cm
20. 胎数
21. 出生方式
22. 孩子出生时有无窒息史
儿童阅读障碍遗传家族史
23. 儿童阅读障碍遗传家族史
  • 没有
  • 有
孩子小时候说话较晚（如2岁以后才会说短语）
父母存在阅读、语言或学习问题
兄弟姐妹存在阅读或语言问题
祖父母或外祖父母存在阅读、语言或学习问题
孕期情况
24. 母亲在怀这个孩子时属于：
25. 母亲在怀这个孩子时是否有先兆流产？
26. 母亲在怀这个孩子期间是否被诊断患有以下疾病？
  • 否
  • 是，未接受治疗
  • 是，接受治疗
妊娠期高血压
先兆子痫
妊娠期糖尿病
27. 母亲在怀这个孩子期间是否服用下列药物？
  • 否
  • 是
复合维生素
叶酸
钙
28. 母亲在怀这个孩子期间共增加体重：         （kg）
孩子0-1岁情况
29. 孩子的喂养方式
30. 如母乳喂养或混合喂养，母乳喂养的总时间        月
31. 如混合喂养或人工喂养，添加代乳品为产后第          天
32. 添加代乳品原因
33. 在0~1岁期间，孩子是否和父母一起居住
34. 在0~3个月期间，晚上主要带孩子睡觉的人是
35. 在4~6个月期间，晚上主要带孩子睡觉的人是
36. 在7~12个月期间，晚上主要带孩子睡觉的人是
37. 在0~3个月，孩子平均每天总的睡眠时间是_____小时
38. 在4~6个月，孩子平均每天总的睡眠时间是_____小时
39. 在7~12个月，孩子平均每天总的睡眠时间是_____小时
40. 在孩子0~1岁期间，您或其他家庭成员陪伴孩子做下面事情的频率？
  • 从不
  • 小于1次/周
  • 1-2次/周
  • 3-6次/周
  • 每天
给孩子唱歌
和孩子聊天
和孩子做游戏
和孩子亲昵的身体接触（如拥抱、亲吻、爱抚等）
带孩子户外活动
41. 您的孩子大约在几个月开始能够自主爬行？
42. 您的孩子大约爬行多久后开始走路？
43. 孩子0-1岁过程中喝老火汤的频率？
44. 孩子0-1岁喝凉茶的频率？
45. 孩子0-1岁期间家中是否有养宠物
46. 如有养宠物，具体是            
47. 孩子在0~1岁期间，共同生活的家人中是否有人在家中吸烟？
48. 他们的大概平均每天的吸烟量总共是多少支？
49. 孩子平均每天接触他人吸烟产生的烟雾有多久？
50. 0-1岁期间，家中是否有适合孩子年龄的绘本或儿童读物？
51. 0-1岁期间，家中较常见的儿童玩具或活动材料有哪些？（可多选）
孩子1-3岁情况
52. 孩子在1~3岁期间，是否和父母一起居住
53. 在1~2岁期间，晚上主要带孩子睡觉的人是
54. 在2~3岁期间，晚上主要带孩子睡觉的人是
55. 在1~2岁期间，孩子平均每天总的睡眠时间是_____小时
56. 在2~3岁期间，孩子平均每天总的睡眠时间是_____小时
57. 在孩子1~3岁期间，您或其他家庭成员平均多久会为孩子做下面的事？
  • 从不
  • 小于1次/周
  • 1-2次/周
  • 3-6次/周
  • 每天
给孩子读书
给孩子唱歌
和孩子聊天
和孩子做游戏
和孩子亲昵的身体接触（如拥抱、亲吻、爱抚等）
带孩子参加聚会活动
带孩子户外活动
58. 孩子1-3岁过程中喝老火汤的频率？
59. 孩子1-3岁喝凉茶的频率？
60. 孩子1-3岁期间家中是否有养宠物
61. 如有养宠物，具体是             
62. 孩子在1~3岁期间，共同生活的家人中是否有人在家中吸烟？
63. 他们的大概平均每天的吸烟量总共是多少支？
64. 孩子平均每天接触他人吸烟产生的烟雾有多久？
65. 1-3岁期间，家中是否有适合孩子年龄的绘本或儿童读物？
66. 1-3岁期间，家中较常见的儿童玩具或活动材料有哪些？（可多选）
67. 1-3岁期间，家中是否有相对固定、安静的阅读或学习空间？
68. 为保证问卷填写质量，请本题选择“有时”。
孩子4-6岁情况
69. 孩子在4~6岁期间，是否和父母一起居住
70. 在4~5岁期间，晚上主要带孩子睡觉的人是
71. 在5~6岁期间，晚上主要带孩子睡觉的人是
72. 在4~5岁期间，孩子平均每天总的睡眠时间是_____小时
73. 在5~6岁期间，孩子平均每天总的睡眠时间是_____小时
74. 在孩子4-6岁期间，您或其他家庭成员平均多久会为孩子做下面的事？
  • 从不
  • 小于1次/周
  • 1-2次/周
  • 3-6次/周
  • 每天
给孩子读书或讲故事
和孩子聊天
和孩子做游戏
陪孩子画画、搭积木、拼图或做手工
陪孩子进行认字、数数、英语或其他学习活动
和孩子亲昵的身体接触（如拥抱、亲吻、爱抚等）
带孩子参加同伴交往或集体活动
带孩子去图书馆、博物馆、科技馆、儿童活动中心等场所
带孩子到户外活动的情况
75. 请问在孩子0-6月时，带他/她到户外活动的频率？
76. 请问平均每次在户外活动的时间有多长？
77. 请问在孩子7-12月时，带他/她到户外活动的频率？
78. 请问平均每次在户外活动的时间有多长？
79. 请问在孩子1-2岁时，带他/她到户外活动的频率？
80. 请问平均每次在户外活动的时间有多长？
81. 请问在孩子2-3岁时，带他/她到户外活动的频率？
82. 请问平均每次在户外活动的时间有多长？
83. 请问在孩子4-5岁时，带他/她到户外活动的频率？
84. 请问平均每次在户外活动的时间有多长？
85. 请问在孩子5-6岁时，带他/她到户外活动的频率？
86. 请问平均每次在户外活动的时间有多长？
孩子看电视和使用电子产品的情况
87. 请问在您孩子0~1岁时，有无让孩子陪大人或自己看电视？
88. 如是，平均每天看电视多长时间？
89. 请问在您孩子1~2岁时，有无让孩子陪大人或自己看电视？
90. 如是，平均每天看电视多长时间？
91. 请问在您孩子2~3岁时，有无让孩子陪大人或自己看电视？
92. 如是，平均每天看电视多长时间？
93. 请问在您孩子4~5岁时，有无让孩子陪大人或自己看电视？
94. 如是，平均每天看电视多长时间？
95. 请问在您孩子5~6岁时，有无让孩子陪大人或自己看电视？
96. 如是，平均每天看电视多长时间？
97. 请问在您孩子0~1岁时，有无让孩子玩电子产品(如手机/平板电脑/游戏机/学习机）？
98. 如是，平均每天玩多长时间？
99. 请问在您孩子1~2岁时，有无让孩子玩电子产品(如手机/平板电脑/游戏机/学习机）？
100. 如是，平均每天玩多长时间？
101. 请问在您孩子2~3岁时，有无让孩子玩电子产品(如手机/平板电脑/游戏机/学习机）？
102. 如是，平均每天玩多长时间？
103. 请问在您孩子4~5岁时，有无让孩子玩电子产品(如手机/平板电脑/游戏机/学习机）？
104. 如是，平均每天玩多长时间？
105. 请问在您孩子5~6岁时，有无让孩子玩电子产品(如手机/平板电脑/游戏机/学习机）？
106. 如是，平均每天玩多长时间？
107. 请问家长是否控制孩子单次玩电子产品(如手机/平板电脑/游戏机/学习机）的时间？
家庭和周围环境情况
108. 您目前居住的房屋类型是：
109. 您家在白天需要人工照明的情况是：
110. 如果是楼房，请问您家居住的是几楼？
111. 您目前居住房屋的建筑面积约为：____平方米
112. 孩子目前主要睡觉或休息的卧室面积约为：____平方米
113. 孩子目前主要睡觉或休息的卧室朝向是：
114. 为确认您正在认真填写，请本题选择“否”。
115. 儿童日常表现情况表
  • 没有
  • 稍有
  • 相当多
  • 非常多
1. 某种小动作（如咬指甲、吮手指，拉头发、拉衣服上的线头）。
2. 对大人粗鲁无礼。
3. 在交朋友或保持友谊上存在问题。
4. 易兴奋，易冲动。
5. 爱指手划脚。
6. 吸吮或咬嚼物品。
7. 容易或经常哭叫。
8. 脾气很大。
9. 白日梦。
10. 学习困难。
11. 扭动不止。
12. 惧怕（新环境、陌生人，陌生地方，上学）。
13. 坐立不安，经常“忙碌”。
14. 破坏性。
15. 撒谎或捏造情节。
16. 怕羞。
17. 造成的麻烦比同龄孩子多。
18. 说话与同龄儿童不同（像婴儿一样说话、口吃、别人不易听懂）。
19. 抵赖错误或归罪他人。
20. 好争吵。
21. 噘嘴和生气。
22. 偷窃。
23. 不服从或勉强服从。
24. 忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡）。
25. 做事有始无终。
26. 感情易受损害。
27. 欺负别人。
28. 不能停止重复性活动。
29. 残忍。
30. 幼稚或不成熟（自己会的事要人帮忙，依赖别人，常需别人鼓励、支持）。
31. 容易分心或注意不集中。
32. 头痛。
33. 情绪变化迅速剧烈。
34. 不喜欢或不遵从纪律或约束。
35. 经常打架。
36. 与兄弟姐妹不能很好相处。
37. 容易泄气。
38. 妨害其他儿童。
39. 是一个情绪不愉快的小孩。
40. 有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）。
41. 胃痛。
42. 有睡眠问题（不能入睡、早醒、夜间起床）。
43. 其他疼痛。
44. 呕吐或恶心。
45. 感到在家庭圈子中被欺骗。
46. 自夸和吹牛。
47. 让自己受别人欺骗。
48. 有排便问题（腹泻、不规则、便秘）。
116.

学习能力筛查

每个答案均分为五个等级：1-“从未出现”、2-“偶尔出现”、3-“有时出现”、4-“较常出现”、5-“经常出现”。请您根据孩子的实际情况，圈选出最能符合您孩子情况的数字，请根据您的孩子过去六个月的表现来回答。

  • 从未出现
  • 偶尔出现
  • 有时出现
  • 较常出现
  • 经常出现
朗读或阅读文字时会出现错字、丢字、加字、前后颠倒或漏行、串行等错误。
单字（词）辨认时，分不清形状不同但发音相似的字、或者形状和发音均相似的字，如 “决”和“绝”、“指”和“脂”等。
会混淆左右、上下颠倒的拼音、字母或数字（如 “b”和“p”，“b”和“d”，“6”和“9”）。
分不清拼音的声调（如“鹅（é）”和“饿（è）”）。
与同年级儿童比，汉字的词汇量明显不足（低1个年级或以上）。
朗读学过的汉字时，会结结巴巴、过多停顿，不流畅。
无法看懂或理解文章中明确提示的信息（如“花园里开满了花，蝴蝶和蜜蜂正在它们的头上飞来飞去。”提问“它们是谁？”时无法回答，或答题用时明显长于同龄儿童）。
无法理解或推断文章中隐含的信息（如不能通过“他握紧了拳头，额头青筋暴起”推断出“他很生气。”）。
写字笔迹潦草、歪歪扭扭，笔画重叠，笔画间距大，字体各部分大小、位置不协调等。
写字笔划顺序不规范，如把一笔分成两笔，或把几笔连成一笔，有些笔画倒着写等。
听写字词困难，提笔忘字。
较同龄儿童写字费劲、速度慢。
抄写生字时，多为看一笔写一笔，不能轻松地完成抄写一个整字。
写作时不会正确使用标点符号。
写作文内容简单，词语贫乏，不会使用形容、比喻等修辞。
作文表达没有逻辑，条理性差。
作文段落结构不合理，经常不分段落，或者随意另起一段。
考试时，作文无法完成规定的字数，觉得没有内容可写，不知道写什么。
没有时间概念，经常迟到、误事。
对算术法则的理解和运用错误。如把减法当作加法，20-7=27。
数东西时会数错或漏掉。
看不懂或不能理解数学公式。
难以记忆、掌握学过的数学定理（如不能正确掌握“零除以任何数为零”、“两点确定一条直线”等数学定理）。
难以按照正确顺序完成加减乘除混合运算。
心算困难，需要借助不成熟的计算方法，如掰手指或其他辅助工具进行加减运算。
列数学竖式时排列错误导致计算错误。
数学单位、符号的理解运用困难，如不能理解加减乘除的运用。
对数学应用题难以正确进行推理和分析。
同一题型的数学题讲解多次后仍然会犯错。
很少使用分解、凑十等多种策略进行简便运算（如将19+13分解为19+1+12=32进行运算）。
与同龄儿童相比，日常更喜欢看带很多图片的书，如漫画、图画书等。对文字材料有抗拒。
年度学习成绩综合排名在班上大致分布在倒数5名以内。
语文成绩在班里大致分布在倒数5名以内。
数学成绩在班里大致分布在倒数5名以内。
因为学习困难与父母或老师产生明显矛盾。
因为学习困难导致情绪不良。
因为学习困难导致自信心降低，自我评价较低。
面对困难容易产生畏难情绪，不愿意接受挑战。
117.

请在每个问题后圈选“是”或“否”作答。如果儿童存在医疗部门诊断过的智力低下、听力、视力、精神或神经病性障碍，请选“否”。

  • 是
  • 否
1.儿童的智力水平正常（智商IQ＞ 70）。
2.儿童听力正常。
3.儿童视力正常。
4.儿童不存在其他精神或神经病性障碍（经医院诊断的，如儿童中风、脑瘫、精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍、双相障碍等），且因此干扰正常的学习进程。
5.儿童不存在由于经济或环境的不利因素、语言文化环境骤然变化、长期缺勤等原因导致的教育缺失。
118.

若第2题选择“否”，医院诊断如下：

119. 若第3题选择“否”，医院诊断如下：
120. 若第4题选择“否”，医院诊断如下：
121. 若第5题选择“否”，医院诊断如下：
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